RAHASIA

FORMULIR PELAMAR
PT. CITRA INSAN MANDIRI
( Harap semua pertanyaan dijawab dengan benar & lengkap. Tulis dengan huruf cetak )

JABATAN:____ACRO___________________________________________

I. DATA DIRI

1. Nama Lengkap : Mika Damayanti Pasaribu

Nama Panggilan : Mika
2. Jenis Kelamin : Wanita
3. Tempat Lahir : Nainggolan
4. Tanggal Lahir : 07 Januari 1998 Usia : 24 Tahun
5. Golongan Darah :B
6. Alamat Rumah : Jalan Raya Pemogan, Gang genjrot, Blok B
RT/RW/Kelurahan : 000/000 Pemogan
Kec./Kab./Kota Madya : Keamatan Denpasar Selatan, Kota Denpasar
7. Nomor Telepon : 085275108968
8. Alamat E-mail : mikapasaribu92@gmail.Com
9. Nomor KTP :
Masa Berlaku : Seumur hidup
10. Agama/Kepercayaan: Kristen
11. Dalam hal mendadak, sebaiknya diberitahukan kepada:
Nama : Desi Lusiani Pasaribu
Alamat : Jalan Raya Pemogan, Gang genjrot, Blok B
No. Telp / HP : 081246581017 Pas Foto Terbaru
Hubungan : Saudara Ukuran 4X6

II. DATA KELUARGA

1. Apakah anda sudah menikah ? : Belum
2. Status perkawinan : Single
3. Tempat/Tanggal Perkawinan : 1._________________________
2._________________________

Pendidikan Pekerjaan
Nama Usia Akhir Sekarang

4. Suami/Istri * :
5. Anak-anak * :
a. Pria/Wanita * :
b. Pria/Wanita * :
c. Pria/Wanita * :
d. Pria/Wanita * :
e. Pria/Wanita * :
6. Ayah : Joston Pasaribu SMA
7. Ibu : Juni Napitupulu SMA
8. Saudara sekandung : S1
1. Desi pasaribu SMA
2. yogi pasaribu SMA
3. Edward pasaribu SMP
4. Septiana pasaribu SMP
5. Intan Pasaribu SMP

1
III. PENDIDIKAN

Nama Sekolah/
Tempat Jurusan Tahun Lulus ** Tidak **
1. Formal
SD SD N 3 NAINGGOLAN - 2004 2010
SMP/SMEP/ST * SMA RK BTS PALIPI 2010 2013
SMA/STM/SMEA SMA N 1 IPA 2013 2016
PANGURURAN

** Berilah Tanda ( ✓ ) pada pilihan yang sesuai

Diploma/
Perguruan Tinggi Na ma Fakultas Jurusan Tahun Strata

Akademi
Universitas 1. Udayana Pertanian Agribisnis 2016 Strata
2.
3.
Lain-lain 1.
2.
2. Informal
Akuntansi
Korespondensi
Komputer
Bahasa Asing
Lain-lain 1.
2.

Note : Boleh ditambah pada kertas lain, bilamana perlu.

3. Pengetahuan bahasa : ( Tuliskan Kurang/Cukup/Baik/Baik sekali )

Bahasa Inggris Jepang Mandarin Lain-lain
Lisan ✓
Tulisan ✓

4. Kemampuan mengoperasikan Komputer

Keterangan Tidak bisa Sedikit Cukup Bagus Mahir
MS. Word ✓
MS. Excel ✓
Lain-lain : ✓
1. PPT
2. ……………..
3. ……………..

5. EMERGENCY CALL (Cantumkan 3 nomer keluarga yang bisa dihubungi)

No NAMA HUBUNGAN ALAMAT NO TLP
1. Desi saudara Jalan raya pemogan 081246581017
2. Intan saudara Riau 081277915341
3. Juni orangtua Riau 081378709553

2
IV. PENGALAMAN KERJA : ( Dimulai dari perusahaan yang terakhir )

1. Nama perusahaan : PT. Arina Multikarya Denpasar

Jenis usaha : Agensi
Alamat : Jl. Intan LC, Kota Denpasar
Masa kerja : 1 Tahun
(Bulan & Tahun – Bulan & Tahun) Maret 2021 – maret 2022
Jabatan terakhir : ARO Supervisor
Gaji terakhir : Rp 5.000.000
Alasan berhenti : Pulang kampung

2. Nama perusahaan : Badan Pusat Statistik Kota Denpasar

Jenis usaha : Pemerintahan
Alamat : Kota Denpasar
Masa kerja :1,5 Bulan
(Bulan & Tahun – Bulan & Tahun) 15 juni – 30 juli 2022
Jabatan terakhir : Petugas sensus Badan Pusat Statistik Kota Denpasar
Gaji terakhir : Rp 5.200.000
Alasan berhenti : End Kontrak

3. Nama perusahaan : PT Hasra Ayu Nusantara

Jenis usaha : Agensi
Alamat : Jl. Tukad Melangit Gg 10 NO 6
Masa kerja : 1 bulan 5 hari
(Bulan & Tahun – Bulan & Tahun) 1 Agustus 2022 – 4 september 2022
Jabatan terakhir : Team Leader
Gaji terakhir : Rp 4.200.000
Alasan berhenti : End kontrak

4. Nama perusahaan :______________________________________________________

Jenis usaha :______________________________________________________
Alamat :______________________________________________________
Masa kerja :
(Bulan & Tahun – Bulan & Tahun)
Jabatan terakhir :______________________________________________________
Gaji terakhir :______________________________________________________
Alasan berhenti :______________________________________________________

V. KONTAK ATASAN DI PERUSAHAAN SEBELUMNYA

Pekerja/ Alamat
Nama Jabatan
Kantor/Rumah * Telepon
Ayu HO Jl. Intan LC 08223760647
Kadek M dana Staff BPS Kota Denpasar 081237802300
Putu HOA Jl. Tukan Melangit 087855340440
Note : Nama-nama tersebut akan kami hubungi, bilamana dianggap perlu

VI. GAJI DAN FASILITAS KERJA YANG DIHARAPKAN

Gaji Minimum / Nett Gaji Fasilitas dan Tunjangan Lain -Lain
3.500.000 1. Uang bensin
2. sewa motor
3. uang makan
4. Internet

3
VII. PERTANYAAN LAIN
1. Sebutkan kegemaran (hobby) anda Traveling, membaCa
2. Menurut pendapat anda, bidang atau jenis pekerjaan apa yang Bidang pekerjaan yang sesuai
paling sesuai untuk anda (berdasarkan bakat, pendidikan, dengan saya adalah pekerjaan yang
dan pengalaman anda) dimana anda merasa dapat melakukan negosiasi bisnis, karena
mengembangkan karier dengan baik ? saya mampu mengendalikan diri,
memimpin maupun di pimpin,
berkomunikasi dengan baik dan
relevan terhadap jurusan saya.
3. Apakah anda pernah menderita penyakit yang cukup Tidak
berat ? ( penyakit apa dan kapan )

4. Berapakah berat (dalam kilogram) dan tinggi (dalam BB 49 / TB 157

meter) badan anda ?
5. Sudahkah anda menjalani pemeriksaan kesehatan ? Belum
( kapan dan dimana )

6. Sudahkah anda menjalani Psiko Tes ? Sudah

(kapan dan dimana) ? Psikotest BUMN, PNS, dan bidang
pekerjaan yang pernah saya lamar
7. Apakah anda memiliki kendaraan bermotor ? Saya memiliki motor
Apakah anda memiliki SIM ( Surat Ijin Mengemudi ) ?
Sebutkan jenis, nomor, tempat, dan masa berlakunya.
8. Apakah anda bersedia ditempatkan di luar kota ? Ya, saya bersedia
9. Apakah anda melamar melalui iklan ( IG,FB,BC,WA dll Melalui WA
atauperantara seseorang?(Bila melalui perantara seseorang harap
di-sebutkan namanya).
10. Apakah anda pernah melamar di perusahaan kami ? Tidak
(kapan dan jabatan apa)
11. Apakah ada teman atau keluarga anda yang masih/pernah Tidak
bekerja di PT. Citra Insan Mandiri?
Jika ada, sebutkan nama dan jabatannya.
12. Apakah anda bersedia (bila dianggap perlu) untuk di – pindah Ya saya bersedia
tugaskan ke anak perusahaan lain dalam group
kami ?
13. Kapan anda dapat mulai bekerja? Tanggal 5 september 2022
14. Apakah anda bersedia mentaati peraturan/persyaratan yang Ya saya bersedia
berlaku diperusahaan kami,seperti psikotes/IQ ,pemeriksaan
kesehatan,menjalani masa percobaan ?
15. Di Perusahaan sebelumya,Gaji Terakhir yang diterima Rp. ? 5.000.000

APABILA DI KEMUDIAN HARI TERNYATA KETERANGAN-KETERANGAN YANG SAYA

BERIKAN TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA UNTUK DIKENAKAN SANKSI MENURUT
KETENTUAN YANG BERLAKU.

4
Denpasar, 2 september 2022

Tanda tangan

_________________________
(Mika Damayanti Pasaribu)