FORMULIR LAMARAN

APPLICATION FORM
Bacalah semua halaman formulir ini sebelum diisi
Read all pages of this form before filling in

Posisi yang dilamar : UI/UX Designer

Position applied NIP :
No. Reg :

A. DATA PRIBADI
PERSONAL DATA

1. Nama Lengkap : Alim Bahri Jenis Kelamin : L/P *)

Full Name Sex M/F

2. Tempat/Tgl. Lahir : Jeneponto/ 20 Oktober 1998

Place/Date of Birth

3. Kewarganegaraan : Indonesia
Nationality

4. Agama : ISLAM/CATHOLIC/PROTESTANT/HINDU/BUDHA *)
Religion

5. Berat Badan : 60 Kg Tinggi Badan : 168 Cm

Weight Height

6. Alamat Lengkap : Kulanga, Bulo-Bulo

Full Address
Rt : ………….. Rw : ……………… Kelurahan : …………………………………………….

Kecamatan : Arungkeke Kota/City : Jeneponto

Kode Pos/Zip Coastal : 92361 No. Tlp/ Phone No :

………………………………….

 Rumah Sendiri  Cicilan  Sewa  Rumah Orang Tua  Menumpang

Own House Installment Rent Parent’s house Boarding

7. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………

8. No. KTP/Passport : 7304092010980001 dikeluarkan di : Jeneponto

ID Card/Passport No Issued at

9. Status Perkawinan : LAJANG/NIKAH/BERCERAI *) Jika nikah/cerai, lampirkan surat-surat terkait

Marital Status SINGLE/MARRIED/DIVORCED If married/divorced,attach the related papers

10. Hobby/Interest : Nonton Film, Nonton Youtube, Dengar Musik

11. Anggota Organisasi : Komunitas Pelajar Peduli Turatea

Member of Organizations

12. Kegiatan Lainnya : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Other activities

1
B. RIWAYAT PENDIDIKAN
EDUCATIONAL RECORD
1. Pendidikan Formal :
Formal Education
No Uraian SD SMP SMU AKADEMI *) UNIVERSITAS
Description Elementary Junior Senior ACADEMY UNIVERSITY
D1/D2/D3 S1/S2/S3
1. Nama Sekolah Sma
SD Negeri 106 Smp Negeri 1
School Name Negeri 1 Telkom University
Bulo-Bulo Jeneponto
Jeneponto
2. Lamanya
Duration 2003-2010 2010-2013 2013-2016 2016-2019

3. Thn Lulus
Year of graduate 2010 2013 2016 2019

4. Jurusan
Majoring IPA Sistem Informasi

2. Latihan/Kursus : (lampirkan daftar latihan/kursus yang pernah diikuti jika ruang dibawah ini tdk ckp)
Training/Courses (please attach a list of training/courses attended if the space below is inadequate)

No Nama latihan/kursus Tgl. mulai Tgl. akhir Bahasa Pengantar Lokasi

Name of training/courses Start date End date Language Location

1.

2.

3.

4.

5.

C. RIWAYAT PEKERJAAN
EMPLOYMENT RECORD

1. Pengalaman kerja sebelumnya :

Previous work experiece
No Nama Masuk/Join Keluar/Term Jabatan Alasan
perusahaan Tgl Gaji Tgl Gaji Terakhir Keluar
Company Name Date Salary Date Salary Last Position Reason
For
Leaving
1. Tidak digaji,
tidak dapat
BKPSDM Jeneponto Juni - Desember - Web Developer belajar dan
tidak dapat
berkembang
2.

3.

4.

2
2. Jelaskan tugas pokok anda pada tiap jabatan di atas ?
Describe your main duty in every position above ?

Tugas pokok saya di BKPSDM Jeneponto sebagai web developer dan teknisi IT, Saya ditugaskan
untuk membuat website BKPSDM Jeneponto dan mengelolah data kepegawaian didalamnya

3. Apakah saat ini anda masih terikat kontrak ?

Are you still attending the contract ?

Iya, Saya terikat kontak dengan BKPSDM Jeneponto Sebagai Web Developer

4. Uraikan pengalaman yang pernah anda hadapi dan cara anda mengatasinya ? (Sehubungan dengan kerja
Describe your experience and the way to solve the problem ? (it’s correlation with you daily job
atau kehidupan sehari-hari )
or daily activity

Saya pernah mengatasi masalah yang berhubungan dengan pekerjaan proyek sebagai UI/UX
Designer, Pada waktu itu saya dituntut untuk menyelesaikan design web dan mobile pada aplikasi
disuatu instansi dan pada waktu itu saya diberikan waktu hanya 1 minggu, Akhirnya saya
mengatasi masalah dengan mengerjakan dengan berkonsultas dengan teman dan membagi
pekerjaan saya yaitu mobile pada siang hari dan website pada malam hari dan hasilnya dapat
diselesaikan dalam waktu 6 hari.

5. Jenis pekerjaan atau posisi pada bidang apa yang paling anda sukai ? Mengapa ?
Which position do you like ? Why ?

Saya sangat meinati pekerjaan pada bidang designer dan web development terkhususnya pada
UI/UX Designer

6. Jenis pekerjaan atau posisi pada bidang apa yang palng anda tidak sukai ? Mengapa ?
Which Position do you dislike ? Why ?

Saya tidak terlalu minat dalam bidang hukum

7. Mengapa anda memilih jenis pekerjaan/jabatan ini untuk anda lamar ?

Why do you choose this position for require ?

Saya sangan passion dan berminat dalam bidang designer khususnya bidang UI/UX Designer karna
saya memiliki keterampilan dalam mendesain dan problem solving yang dapat digunakan dalam
dunia pekerjaan

8. Gambarkan secara struktur organisasi yang memperlihatkan posisi anda saat ini/tempat terakhir anda ?
Please describe the organization structure which show your position for this moment/the last
bekerja ?
Job

Struktur organisasi yang terdapat di BKPSDM Jeneponto antara lain sebagai teknisi IT di bidang
kesekretariatan BKPSDM

3
 9. Apakah tujuan anda dalam 5 tahun mendatang ?
What is the purpose for 5 years in the future ?

Tujuan saya dalm 5 tahun terakhir adalah menitih karir dan membentuk dan membangun software
house sendiri di kapupaten Jeneponto

10. Apakah alasan anda meninggalkan pekerjaan anda sekarang ?

What is your reason to leaving your job this moment ?

Alasan utama saya meninggalkan pekerjaan saya adalah karena saya tidak digaji dan sya tidak
dapat berkembang dan belajar

11. Fasilitas yang diharapkan ?

Expected Facility ?

Fasilitas yang saya harapkan adalah Jaminan Kesehatan, Tempat kerja yang nyaman dan sehat,
dan Laptop

D. REFERENSI
REFERENCE
1. Pribadi
Personal
No Nama lengkap Alamat lengkap Lama kenal Hubungan
Full Name Full address Years known Relation

1.
Muh Alif Gibran Jeneponto 7 Teman
2.
Khulafaur Rasyidin Jeneponto 7 Teman
3.
Muh Hasbi Halik Jeneponto 7 Teman

4
 2. Kedinasan
Profession
No Nama lengkap Alamat lengkap Lama kenal Hubungan
Full Name Full address Years known Relation

1.

2.

3.

3. Apakah anda mempunyai saudara yang bekerja di perusahaan kami ?

Ya Tidak
Do you have any relative who is working in our companies ? Yes No
Jika ada , harap jelaskan /If you do, please describe
No Nama lengkap Satuan Kerja Hubungan
Full Name Work Unit Relation

1.

2.

3.

E. RIWAYAT KESEHATAN
HEALTH RECORD

1. Apakah anda pernah menderita sakit berat selama 2 tahun terakhir ? Ya Tidak
Have you ever been ill seriously within the last 2 years Yes No

Jika ‘ya’ harap jelaskan secara garis besar :

If ‘yes’ please describe in brief

2. Apakah anda mempunyai cacat bawaan atau akibat kecelakaan Ya Tidak

Yes No
?
Do you have any disablement by nature or by accident ?

Jika ‘ya’ harap jelaskan secara garis besar :

If ‘yes’ please describe in brief

5
6
 3. Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit dalam 2 tahun terakhir ? Ya Tidak
Have you ever been hospitalized within the last 2 years ? Yes No

Jika ‘ya’ harap jelaskan secara garis besar, dimana dan berapa lama ?
If ‘yes’ please describe in brief, where and for how long ?

F. DATA KELUARGA
FAMILY DATA

1. Istri/suami
Spouse

a. Nama lengkap : …………………………………………………………………………………….

Full Name
b. Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………….
Place/Date of Birth
c. Agama : …………………………………………………………………………………….
Religion

d. Alamat lengkap **) : …………………………………………………………………………………….

Full Address
……………………………………………………………………………………..

Rt. : ………… Rw. : ……………Kelurahan : ………………………

Kecamatan : ………………………….Kota/ City: ………………………..

Kode Pos/Zip Coastal: ……………No. Tlp/Phone No :

…………….

Rumah Sendiri Cicilan Sewa Rumah Orang Tua Menumpang

Own house Installment Rent Parent’s house Boarding
e. Pendidikan : …………………………………………………………………………………….
Education
f. Pekerjaan : ……………………………………………… Jabatan : …….……………….
Occupation Position
g. Kondisi Kesehatan : ………………………………………… ……………..…………………………..
Health Condition

7
 h. Riwayat penyakit istri/suami :
Historical disease of wife/husband

No Tgl. Dirawat
Nama penyakit Tempat/Place Keterangan
Hospitalized Date
Disease name Description
Mulai/Start Akhir/To
1.

2.

3.

2. Anak :
Children
a. Data pribadi/personal data

No Nama lengkap L/P Tgl. lahir Kondisi Kesehatan Alamat**)

Fulll name M/F Birth date Health Condition Address

1.

2.

3.

b. Riwayat penyakit anak/Historical disease of children :

No Tgl. Dirawat
Nama penyakit Tempat/Place Keterangan
Hospitalized Date
Disease name Description
Mulai/Start Akhir/To
1.

2.

3.

3. Mertua :
Parents In Law
Data pribadi/personal data

No Nama lengkap L/P Tgl. lahir Kondisi Kesehatan Alamat**)

Fulll name M/F Birth date Health Condition Address

1.

2.

8
3. Orang tua :
Parents

Ayah/Father :

a. Nama lengkap : Hasbullah

Full name
b. Usia : 63
age
c. Agama : Islam
Religion
d. Alamat lengkap **) : Kulanga, Bulo-bulo
Full Address
Rt. : ………… Rw. : ……………Kelurahan : ………………………

Kecamatan : Arungkeke Kota/ City: Jeneponto

Kode Pos/Zip : 92361

No. Tlp/Phone No : …………….

e. Pekerjaan : Pensiunan PNS

Occupation

Ibu
Mother

a. Nama lengkap : Muliyati

Full name
b. Usia : 53
age
c. Agama : Islam
Religion
d. Alamat lengkap **) : Kulanga, Bulo-bulo
Full Address
Rt. : ………… Rw. : ……………Kelurahan : ………………………

Kecamatan : Arungkeke Kota/ City: Jeneponto

Kode Pos/Zip : 92361 No. Tlp/Phone No : …………..

e. Pekerjaan : PNS
Occupation

9
 4. Saudara kandung :
Blood brother(s)/sister(s)

No Nama lengkap L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Alamat**)

Fulll name M/F Age Education Occupation Address

1.
Nurhadi L 29 S1 Pegawai Jeneponto
2.
Rahmat Hidayat L 25 S1 Mahasiswa Jeneponto
3.
Whayu Wijaya L 16 SMA Pelajar Jeneponto
4.

5.

G. DENAH LOKASI RUMAH :

MAP OF HOUSE LOCATION

Mesjid Jami’
Rumah Annur
Saya Bulo-Bulo

1
0
H. WAKTU/TIMING

Jika lamaran anda diterima, berapa lama waktu yang anda perlukan untuk dapat bergabung dengan kami?
If you are hired, what is your lead time to join us ?

Dengan ini, saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya cantumkan dalam formulir ini adalah
benar dan sah. Seandainya saya diterima dan kemudian terbukti bahwa salah satu saja dari keterangan
saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia mengundurkan diri dengan segera dan saya bersedia
membayar semua ganti rugi yang diderita oleh perusahaaan karenanya

I hereby declared that information stated in this form is correct and true. If it is subsequently shown that
any of the information is incorrect or untrue, I hereby agree to resign from the company immediately,
and I will pay any losses incurred by the company by such case.

Yang Menyatakan/Declared by,

Nama lengkap & Tanda Tangan/Full Name & Signature

Tanggal/Date :

Keterangan : *) Pilih salah satu, coret yang tidak perlu

Please choose one, delete any unapplicable ones
*) Jika alamat sama, cukup cantumkan “SAMA DENGAN…..”
If the address is the same, please write “SAME AS….”

1
1