RAHASIA

DATA PRIBADI PELAMAR

Nomor : ………………………………………………………………..

Nama : Sutrisno Tambunan

F-028-Rec/HRD/02/2014
Semua kesempatan adalah sama tanpa memandang jenis kelamin,
Suku bangsa, agama, warna kulit, usia, dan keturunan.

LINGKUNGAN KEHIDUPAN
( KARYAWAN )

Isi dengan huruf cetak

I. KEADAAN DIRI

1. Nama : SUTRISNO TAMBUNAN

2. Jenis Kelamin : LAKI LAKI

3. Alamat rumah : JL. JENDRAL SUDIRMAN GG. NELAYAN NO.73, KECAMATAN BUKIT BATU,
KABUPATEN BENGKALIS, PROVINSI RIAU

4. Nomor telepon : 085265883367

5. Tempat dan tanggal lahir : DUMAI, 07 MARET 1993

6. Usia : 27 TAHUN

7. Agama / Kepercayaan : KRISTEN PROTESTAN

8. Kewarganegaraan : INDONESIA

9. Suku bangsa / asal bangsa : BATAK

II. KEADAAN KELUARGA

1. Status Perkawinan :

Belum Menikah

Menikah Tahun :

Bercerai Tahun :

Janda / Duda

2. Susunan Keluarga ( Isteri/ Suami dan anak-anak )

NAMA L/P USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN

Isteri / Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6
( Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan terakhir )

F-028-Rec/HRD/02/2014
 3. Susunan Keluarga ( Ayah, Ibu, dan Saudara sekandung termasuk Anda sendiri )

NAMA L/P USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN

SAWARDIN L 61 SMEA PENSIUNAN PNS
Ayah
TAMBUNAN
Ibu RUSMINA GURNING P 60 SMEA IRT

Saudara 1 Hendrik Fayol L 35 SARJANA JAKSA

Chandra Suprapto L 33 SARJANA PERPAJAKAN
Saudara 2
Tambunan
Saudara 3 Van Basten Tambunan L 32 SARJANA WIRASWASTA

Saudara 4 Panca Putra Makmur L 23 MASIH KULIAH KULIAH

Saudara 5 Evlin Novianty P 17 MASIH SMA SEKOLAH SMA

Saudara 6
Saudara 7
Saudara 8
Saudara 9
Saudara 10
( Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan terakhir )

III. PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

1. Formal

JENIS SEKOLAH NAMA SEKOLAH TEMPAT SEKOLAH DARI TAHUN TAHUN LULUS

1. SD SDS YKPP SUNGAI PAKNING 1999 2005

2. SLP SMPS 5 YKPP SUNGAI PAKINNG 2005 2008

3. SLA SMAN 1 DUMAI DUMAI 2008 2011

4. AKADEMI
5. UNIVERSITAS FK UNRI PEKANBARU 2011 2017

6. PASCASARJANA

2. Kursus dan Penataran

JENIS KURSUS / IJAZAH

TAHUN LAMA DIBIAYAI OLEH
PENATARAN KETERANGAN
Kursus Bahasa Inggris 2005 2 TAHUN SERTIFIKAT SENDIRI
Green Field English
Kursus Bahasa Inggris 2015 2 TAHUN SERTIFIKAT SEBDIRI
Liberty English Center
(LEC)
Pelatihan Higiene 2017 1 SERTIFIKAT SENDIRI
Perusahaan dan MINGGU
Kesehatan Kerja
(HIPERKES)
ACLS (ADVANCED 2018 5 HARI SERTIFIKAT SENDIRI
CARDIAC LIFE
F-028-Rec/HRD/02/2014
 SUPPORT)

3. Kemampuan berbahasa asing ( Nyatakan Pasif / Aktif )

BAHASA INGGRIS____ aktif/ pasif ______________________ aktif/ pasif

______________________ aktif/ pasif ______________________ aktif/ pasif

4. Kemampuan berbahasa daerah ( Nyatakan Pasif / Aktif )

BATAK_______________________ aktif/ pasif ______________________ aktif/ pasif

_______________________ aktif/ pasif ______________________ aktif/ pasif

IV. PEKERJAAN DAN PENGALAMAN

1. Riwayat pekerjaan, mulai dari pekerjaan sekarang

TAHUN NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN JABATAN TERAKHIR

DARI SAMPAI PT. FAP AGRI, KABUPATEN NUNUKAN, PROVINSI DOKTER PERUSAHAAN
2019 SEKARANG KALIMANTAN UTARA

GAJI DAN TUNJANGAN YANG DITERIMA : RP. 16.000.000

ALASAN BERHENTI : -

TAHUN NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN JABATAN TERAKHIR

DARI SAMPAI RSUD SIAK, KABUPATEN SIAK, PROVINSI RIAU DOKTER IGD
2017 2018

GAJI DAN TUNJANGAN YANGNAMA

DITERIMA
DAN :ALAMAT
RP. 10.000.000
TAHUN PERUSAHAAN JABATAN TERAKHIR
ALASAN BERHENTI : SUDAH HABIS KONTRAK
DARI SAMPAI PUSKESMAS PERAWANG, KABUPATEN DOKTER PUSKESMAS
2017 2018 SIAK,PROVINSI RIAU

GAJI DAN TUNJANGAN YANG DITERIMA : RP. 10.000.000

ALASAN BERHENTI :
F-028-Rec/HRD/02/2014
 TAHUN NAMA DAN ALAMAT PERUSAHAAN JABATAN TERAKHIR
DARI SAMPAI

GAJI DAN TUNJANGAN YANG DITERIMA :

ALASAN BERHENTI :

2. Anda senang bekerja : ( beri tanda pada butir yang Anda minat )
Di dalam kantor,
Karena …………………………………………………………………………………………………………….
Di dalam laboratorium,
Karena …………………………………………………………………………………………………………….
Di pabrik / bengkel,
Karena …………………………………………………………………………………………………………….
Di udara terbuka,
Karena ……………………………………………………………………………………………………………..
Yang banyak berhubungan dengan orang lain,
Karena, …………………………………………………………………………………………………………….
Berkelompok,
Karena, …………………………………………………………………………………………………………….
Seorang diri,
Karena, …………………………………………………………………………………………………………….
Rutin,
Karena ……………………………………………………………………………………………………………..
Berubah-ubah,
Karena ……………………………………………………………………………………………………………..
3. Minat Anda pada jenis pekerjaan :
Manajerial

Klerikal

Teknikal

Pelayanan

F-028-Rec/HRD/02/2014
 Riset & Pengembangan

Lainnya ……………..…

4. Diisi oleh calon karyawan

a. Anda ingin melamar untuk jabatan : DOKTER
b. Anda ingin memperoleh gaji : RP. 20.000.000
c. Anda ingin memperoleh tunjangan : RP. 8.000.000
d. Sebutkan kedudukan tertinggi yang Anda ingin capai : DOKTER PERUSAHAAN

5. Diisi oleh karyawan yang sedang bekerja di perusahaan

a. Jabatan Anda saat ini : ………………………………………………………………………………..
b. Gaji Anda saat ini : ………………………………………………………………………………..
c. Tunjangan – tunjangan : ………………………………………………………………………………..

V. KEGIATAN LAINNYA
1. Kegemaran / Hobbi : SEPAKBOLA

2. Organisasi politik – social – olahraga – kesenian :

NAMA ORGANISASI JENIS ORGANISASI TAHUN JABATAN

KEPALA DIVISI 1 OSIS 2019 KEPALA DEVISI

FORUM
KOMUNIKASI OSIS
SMAN 1 DUMAI
POIKRI PERSEKUTUAN 2013 KEPALA ORGANISASI POIKRI

( PERSEKUTUAN
OIKUMENE
FAKULTAS
KEDOKTERAN
UNIVERSITAS RIAU
CIMSA (CENTER ORGANISASI KAMPUS 2014 KETUA ALUMNI
FOR INDONESIAN DIRECTOR CIMSA UR
MEDICAL (CENTER FOR
STUDENT’S INDONESIAN MEDICAL
ACTIVITIES) ( STUDENT’S ACTIVITIES)
(

DOKTER PERKUMPULAN DOKTER 2018 KETUA KELOMPOK

INTERNSIP
KABUPATEN SIAK
IDI (IKATAN DOKTER PERKUMPULAN DOKTER 2019- ANGGOTA

F-028-Rec/HRD/02/2014
 INDONESIA) SEKARANG

3. Pengalaman memimpin :
- ORGANISASI OSIS
- ORGANISASI PERSEKUTUAN
- ORGANISASI KAMPUS
- IKATAN DOKTER INTERNSIP
- IKATAN DOKTER INDONESIA

VI. KETERANGAN LAIN

1. Berat badan : 68 Kg
2. Tinggi Badan : 173 Cm
3. Apakah Anda pernah menderita sakit berat, sampai dirawat di rumah sakit, atau menderita sakit yang lama sembuh ?
Pernah Tahun berapa : ……………………………………………………………………………
Tidak Pernah Berapa Lama : ……………………………………………………………………………
Sakit apa : …………………………………………………………………………
Dirawat dimana : ………………………………………………………………………
4. Apakah Anda pernah mengikuti evaluasi psikologi ?
Pernah Tahun berapa : 2011
Tidak pernah Dimana : DI UNIVERSITAS RIAU
Untuk keperluan apa : MASUK KULIAH
6. Referensi dan rekomendasi tentang Anda, dapat diperoleh dari :
HUBUNGAN
NO. NAMA ALAMAT & NO. TELPON JABATAN
DENGAN ANDA
1. -

Semua keterangan di atas saya buat dengan jujur dan sungguh- sungguh

TANDA TANGAN.

dr. SUTRISNO TAMBUNAN

Diisi Oleh Calon karyawan / pelamar

1. Saya paling benci kalau

- DI BOHONGI

F-028-Rec/HRD/02/2014
 2. Saya paling suka kalau
- DI HARGAI
3. Kelebihan atau segi positif dari diri saya adalah
- KERJA KERAS ULET
4. Cara saya mengembangkan kelebihan saya adalah
- TETAP RENDAH HAI DAN SEMANGAT
5. Kekurangan atau segi negatif saya adalah
- EMOSIAN
6. Cara saya mengatasi kekurangan saya adalah
- SABAR DAN IBADAH
7. Tugas- tugas yang saya sukai
- YANG MENANTANG
8. Hubungan saya dengan keluarga
- BAIK-BAIK SAJA
9. Diantara anggota keluarga, saya paling dekat dengan
- IBU
10. Waktu luang saya isi dengan kegiatan- kegiatan
- MEMBACA DAN MENONTON
11. Dalam waktu lima tahun mendatang saya ingin menjadi
- DOKTER YANG SUSKES
12. Langkah – langkah yang saya ambil untuk mencapai cita - cita itu
- KERJA KERAS DAN TEKUN SERTA PANTANG MENYERAH
13. Alasan saya keluar dari pekerjaan lama
-

F-028-Rec/HRD/02/2014