PHOTO

FORMULIR LAMARAN KERJA

Petunjuk :
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama dan isilah dengan huruf cetak.
2. Berikan keterangan yang sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan bila keterangan yang dituliskan
tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, maka perusahaan dapat memutuskan hubungan kerja
maupun menuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Jabatan yang dilamar : safety officer/safety man

A. IDENTITAS
Nama lengkap : Tirta Aprillo Orlando ( L / P *)
Tempat /Tanggal lahir : Muara Teweh/05 April 1997
Alamat asal : Jl. Ais Nasution No. 125 Puruk Cahu
Telp/Hp. 082251888369
Alamat saat ini : Jl. Veteran No. 56 Puruk Cahu
Telp ………………………………………… Hp. 082251888369
Agama : Kristen Protestan Suku : Dayak Ma’anyan
Tinggi/Berat badan : 164 cm / 64 kg
No. KTP / Kota : 6212010504970001 / Puruk Cahu
SIM C / A / B1 *) : SIM C & SIM A Golongan Darah : A
Kontak darurat : .………………………………………………………………………………………
......……………………………………… Telp. 085821739982

B. KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Status pernikahan : [ ] Single [ √ ] Menikah [ ] Duda / Janda

Susunan Keluarga :
Orang Tua
Ayah Ibu
Nama UKERIUS HINDU, SE MITRA WIDAYATI
Usia 54 TAHUN 46 TAHUN
Pendidikan SARJANA DIPLOMA IV
Pekerjaan PNS PNS
Alamat Jl. Ais Nasution No. 125 Puruk Jl. Ais Nasution No. 125 Puruk Cahu
Cahu
 Saudara Kandung (termasuk diri Anda)
Nama Usia L/P Pendidikan Pekerjaan
TIRTA APRILLO O 24 L DIPLOMA K3RS
THN IV K3
SESILLIA DARA P - -
AMIANI
JANEETA ACHIERA 3THN P - -

Suami / Istri dan anak kandung

Nama Tempat/Tgl lahir Pendidikan
Suami/Istri ARIYANTI CRISTIN PURUK CAHU/02 DIPLOMA III
NOVEMBER 1997 KEPERAWATAN
Anak pertama TRISHA ZEPHANIE TAMIANG LAYANG/21 -
ORLANDO FEBRUARI 2020
Anak kedua
Anak ketiga
Anak keempat
Anak kelima

Apakah saat ini Saudara mempunyai tanggungan selain anak dan istri ?
[ ] Ya. sebutkan : ……………………………………………................. [ √ ] Tidak
bentuk tanggungan : ………………………………………………………………………………………

Rumah yang Saudara tempati :

[ ] Rumah pribadi [ √ ] Rumah orang tua/mertua
[ ] Rumah sewa / kontrak [ ] Rumah Dinas

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
Dasar dan Menengah
Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Lulus / Tidak
1 SDN BERIWIT 7 PURUK CAHU
2 SMPN 5 MURUNG PURUK CAHU
3 SMAN 1 MURUNG PURUK CAHU

Akademi dan Perguruan Tinggi

Nama Perguruan Tinggi Fakultas Kota Tahun Lulus IPK
1. UNIVERSITAS BALIKPAPAN VOKASI-K3 BALIKPAPAN 2019 3,26
 2.
3.

Alasan memilih jurusan pada Perguruan Tinggi : KARENA PUNYA PROFIT BAGUS DAN LANGKA DI
DAERAH SAYA
……………………………………………………………………………………………………………………...
Tuliskan judul karya tulis ilmiah / skripsi / thesis *) : PENGARUH SHIFT KERJA TERHADAP
KELELAH PERAWAT DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
MUARA TEWEH

Kursus / Training / Seminar

Topik Penyelenggara Tahun Keterangan
TRAINING FIRST AID
TRAINING FIRE FIGHTER
TRAINING ADVANCE FIRE
DRILL
PENGUKURAN KINERJA
K3
AHLI K3 UMUM KEMNAKER
RI

Penguasaan bahasa asing ( Beri tanda  ) :

Tertulis Lisan
Bahasa
Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik
INGGRIS √ √

D. RIWAYAT PEKERJAAN
Perusahaan I Perusahaan II Perusahaan III
Nama Perusahaan UPTD RSUD PURUK
CAHU
Jenis Usaha PELAYANAN
KESEHATAN
Lokasi PURUK CAHU
Posisi/Jabatan KETUA KOMITE
K3RS
Gaji RP. 2.500.000
Tunjangan RP.3.500.000
Tanggal mulai bekerja 13 JANUARI 2020
 Tanggal akhir bekerja MASIH BEKERJA
Alasan pindah -

Sebutkan tugas dan tanggung jawab utama serta gambarkan struktur organisasi di
perusahaan terakhir Saudara bekerja :

Tugas dan Tanggung Jawab Utama Struktur Organisasi

1. SAFETY TALK/SAFETY BREAFING
2. MONITORING K3 DI TEMPAT KERJA
BERUPA APD/PPE/SAFETY SIGN/SOP
3. PEMBUATAN HIRA/JSA
4. MELAKUKAN KOORDINASI KEPADA
ATASAN TERKAIT K3 DI TEMPAT
KERJA.
5. PELAPORAN KECELAKAAN KERJA

E. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

Mengapa Saudara berminat untuk bekerja di perusahaan kami ? INGIN BEKERJA DI BIDANG
INDUSTRI

Mengapa Saudara ingin bekerja pada jabatan yang Saudara lamar ? KARENA SESUAI DENGAN
KEAHLIAN DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN SAYA

Apa yang Saudara ketahui tentang jabatan tersebut ? TENTUNYA MELAKUKAN KOORDINASI DAN
PENGAWASAN SERTA MENJADI JEMBATAN PENENGAH ANTARA ATASAN DAN PEKERJA DI
PERUSAHAAN DALAM HAL K3 DI PERUSAHAAN

Gaji yang Saudara harapkan : SESUAI DENGAN KEBIJAKAN PERUSAHAAN

Tunjangan / fasilitas lain yang Saudara harapkan : CAMP DAN UNIT UNTUK MELAKUKAN
MONITORING KERJA

Bersediakah Saudara bertugas ke luar kota : [ √ ] Ya [ ] Tidak

 Sebutkan nama kota / daerah dimana Saudara bersedia di tempatkan : LUWE/LEMO

Sebutkan macam pekerjaan / jabatan yang sesuai dengan cita-cita Saudara : FOREMAN SHE/HSE
Sebutkan macam pekerjaan yang tidak disukai : ..……………………………………………………………

Kapan Saudara dapat mulai bekerja :

Sebutkan ketrampilan khusus yang dikuasai (mengetik, komputer, dll) …..………………………………

…………………………………………………………………………………………………………..………...
Sebutkan hobby / kegemaran Saudara : OLAHRAGA SEPAK BOLA, FUTSAL,BADMINTON

F. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN

Organisasi atau kegiatan ekstra yang pernah / masih diikuti :
Nama organisasi Jabatan Waktu keikutsertaan

Apakah Saudara pernah menderita sakit keras / lama sembuh ? [ ] Ya [ √ ] Tidak

Bila ya, kapan dan sebutkan nama penyakitnya : …………………………………………………………..
………………………………………………………………….…………………………………………..……..
Gangguan jasmani yang secara tetap mengganggu : ………………………………………………………

Apakah Saudara pernah melamar di perusahaan kami sebelumnya ? jika Ya, kapan dan untuk jabatan
Apa ? ……………………………………………………………………………………………………………..

Selain ke perusahaan kami, ke perusahaan mana lagi Saudara melamar pekerjaan saat ini ? sebagai
apa? ………………………………………………………………………………………………………………

Apakah Saudara mempunyai Saudara/teman yang bekerja di perusahaan ini ? [ ] Ya [ √ ] Tidak

Jika Ya, siapa ( nama & jabatan ) ? .…………………………………………………………………………..

Apakah Saudara mempunyai pekerjaan sampingan/part time ? [ ] Ya [ √ ] Tidak

Jika Ya, dimana dan sebagai apa ? ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...
G. REFERENSI

Referensi Bisnis Jabatan Perusahaan Telephone

Semua keterangan yang saya tuliskan pada formulir ini telah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

PURUK CAHU, 11 OKTOBER 2021

(TIRTA APRILLO ORLANDO)