KANTOR: Jl. A. Urip Sumohardjo No.

3,
Panakukang, Makassar
Telp. 0411-420695, Fax. 0411-456904

FORMULIR DATA DIRI PESERTA MAGANG

PHOTO
DIRI

Petunjuk :
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama dan isilah dengan huruf cetak.
2. Berikan keterangan yang sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan bila keterangan yang dituliskan
tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, maka perusahaan dapat memutuskan hubungan kerja
maupun menuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

JURUSAN : …………………………………………………………………………………………

A. IDENTITAS
Nama lengkap : ………….………………………………………………………………… ( L / P *)
Tempat /Tanggal lahir : …………..………………………………………………………............................
Alamat asal : ...……………………………………………………………………………………..
Telp ..………………………………………………………………………………..
Alamat saat ini : ..……………………………………………………………………………………...
Telp ………………………………………… Hp. ………………………………..
Agama : ……………………………………………… Suku : ..…………………………..
Tinggi/Berat badan : ……. cm / ……. kg
No. KTP / Kota : ……………………………… / ……………………………………………………
SIM C / A / B1 *) : ……………………………………………….. Golongan Darah : ………………
Kontak darurat : .………………………………………………………………………………………
......……………………………………… Telp. …………………………….......

B. KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Status pernikahan : [ ] Single [ ] Menikah [ ] Duda / Janda
Susunan Keluarga :
Ayah Ibu
Nama
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
 KANTOR: Jl. A. Urip Sumohardjo No. 3,
Panakukang, Makassar
Telp. 0411-420695, Fax. 0411-456904

Saudara Kandung (termasuk diri Anda)

Nama Usia L/P Pendidikan Pekerjaan

Suami / Istri dan anak kandung

Nama Tempat/Tgl lahir Pendidikan
Suami/Istri
Anak pertama
Anak kedua
Anak ketiga
Anak keempat
Anak kelima

Apakah saat ini Saudara mempunyai tanggungan selain anak dan istri ?
[ ] Ya. sebutkan : ……………………………………………................. [ ] Tidak
bentuk tanggungan : ………………………………………………………………………………………

Rumah yang Saudara tempati :

[ ] Rumah pribadi [ ] Rumah orang tua/mertua
[ ] Rumah sewa / kontrak [ ] Rumah Dinas

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
Dasar dan Menengah
Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Lulus / Tidak
1
2
3

Akademi dan Perguruan Tinggi

Nama Perguruan Tinggi Fakultas Kota Tahun Lulus IPK
1.
2.
3.

Alasan memilih jurusan pada Perguruan Tinggi : …………………………………………………………....

……………………………………………………………………………………………………………………...
Tuliskan judul karya tulis ilmiah / skripsi / thesis *) : …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………....
 KANTOR: Jl. A. Urip Sumohardjo No. 3,
Panakukang, Makassar
Telp. 0411-420695, Fax. 0411-456904

Kursus / Training / Seminar

Topik Penyelenggara Tahun Keterangan

Penguasaan bahasa asing ( Beri tanda  ) :

Tertulis Lisan
Bahasa
Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik

D. RIWAYAT PENGALAMAN PEKERJAAN / MAGANG

Perusahaan I Perusahaan II Perusahaan III
Nama Perusahaan
Jenis Usaha
Lokasi
Posisi/Jabatan
Gaji
Tunjangan
Tanggal mulai bekerja
Tanggal akhir bekerja
Alasan pindah

Sebutkan tugas dan tanggung jawab utama serta gambarkan struktur organisasi di
perusahaan terakhir Saudara bekerja :

Tugas dan Tanggung Jawab Utama Struktur Organisasi

 KANTOR: Jl. A. Urip Sumohardjo No. 3,
Panakukang, Makassar
Telp. 0411-420695, Fax. 0411-456904

E. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

Mengapa Saudara berminat untuk bekerja di perusahaan kami ? …………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...

Mengapa Saudara ingin bekerja pada jabatan yang Saudara lamar ? …………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………

Apa yang Saudara ketahui tentang jabatan tersebut ? ………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………...

Tunjangan / fasilitas lain yang Saudara harapkan : ………………………………………………………….

Bersediakah Saudara bertugas ke luar kota : [ ] Ya [ ] Tidak

Sebutkan nama kota / daerah dimana Saudara bersedia di tempatkan : ………………………………….

Sebutkan macam pekerjaan / jabatan yang sesuai dengan cita-cita Saudara : ……..……………………

Sebutkan macam pekerjaan yang tidak disukai : ..……………………………………………………………

Kapan Saudara dapat mulai bekerja : ..………………………………………………………………………..

Sebutkan ketrampilan khusus yang dikuasai (mengetik, komputer, dll) …..………………………………

…………………………………………………………………………………………………………..………...
Sebutkan hobby / kegemaran Saudara : ..……………………………………………….……………………

F. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN

Organisasi atau kegiatan ekstra yang pernah / masih diikuti :
Nama organisasi Jabatan Waktu keikutsertaan

Apakah Saudara pernah menderita sakit keras / lama sembuh ? [ ] Ya [ ] Tidak

Bila ya, kapan dan sebutkan nama penyakitnya : …………………………………………………………..
………………………………………………………………….…………………………………………..……..
Gangguan jasmani yang secara tetap mengganggu : ………………………………………………………

Apakah Saudara pernah melamar di perusahaan kami sebelumnya ? jika Ya, kapan dan untuk jabatan
Apa ? ……………………………………………………………………………………………………………..
 KANTOR: Jl. A. Urip Sumohardjo No. 3,
Panakukang, Makassar
Telp. 0411-420695, Fax. 0411-456904

Selain ke perusahaan kami, ke perusahaan mana lagi Saudara melamar pekerjaan saat ini ? sebagai
apa? ………………………………………………………………………………………………………………

Apakah Saudara mempunyai Saudara/teman yang bekerja di perusahaan ini ? [ ] Ya [ ] Tidak

Jika Ya, siapa ( nama & jabatan ) ? .…………………………………………………………………………..

Apakah Saudara mempunyai pekerjaan sampingan/part time ? [ ] Ya [ ] Tidak

Jika Ya, dimana dan sebagai apa ? ……………………………………………………………………………

G. REFERENSI

Referensi Bisnis Jabatan Perusahaan Telephone

Semua keterangan yang saya tuliskan pada formulir ini telah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

……………….,…… ……………… 2022

( …….Kandidat……….)
 KANTOR: Jl. A. Urip Sumohardjo No. 3,
Panakukang, Makassar
Telp. 0411-420695, Fax. 0411-456904

LAMPIRAN FOTO POSE BERDIRI SATU BADAN (FORMAL)

 KANTOR: Jl. A. Urip Sumohardjo No. 3,
Panakukang, Makassar
Telp. 0411-420695, Fax. 0411-456904

LAMPIRAN : SURAT KETERANGAN PENGUASAAN JENIS ALAT / SOFTWARE / BAHASA /

KETERAMPILAN TEKNIS LAINNYA UNTUK POSISI YANG SAYA LAMAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Kandidat :

Jabatan yang dilamar :
Alamat :
No. Telepon :

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab atas daftar keterangan berupa jenis Alat /
Softaware / Bahasa / Jenis Keterampilan lainnya yang saya kuasai untuk menunjang pekerjaan
saya diposisi ini , sesuai rincian dibawah ini :

JENIS (TYPE) ALAT / SOFTWARE / Teori Praktek

BAHASA / SKILL TEKNIS LAINNYA Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik

Catatan : silahkan di isi kolom penguasaan jenis Alat / Softaware / Bahasa / Jenis Keterampilan
lainnya diatas dengan memberikan tanda ( centang ) sesuai penilaian kemampuan diri sendiri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan dapat dipertanggungjawabkan.

………………….., ….2022

Nama Kandidat