FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA BARU 4x6

PROGRAM SPESIALIS
TAHUN AKADEMIK 2016 / 2017

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI MOHON DIDAFTAR SEBAGAI MAHASISWA PADA :

PROGRAM STUDI
Fakultas Kedokteran Gigi
Program Studi Spesialis ILMU KONSERVASI GIGI

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap MIEKE KUSUMA DEWI
Gelar drg.
Tempat dan Tanggal Lahir KOTA SERANG, 26 Juni 1981
Alamat Jl. Ciliwung No 25 Lingkungan wetan kantor RT 001 RW 025. Kecamatan Pat
Kota KABUPATEN JEMBER
Alamat Korespondensi
Kota Korespondensi
No Telp 082141007693
Jenis Kelamin Perempuan
Kewarganegaraan WNI
Agama Islam
Sumber Biaya Kemenkes
Email miekekusumadewii@gmail.com

DATA PEKERJAAN
Pekerjaan PNS
Asal Instansi PUSKESMAS KALIWATES DINKES KAB. JEMBER
Alamat Instansi JL. BASUKI RACHMAD NO 199. KALIWATES
Telp Instansi 0331 321301
NIP / NIS / NRP 198106262010012013
Karpeg 781/KEP.K.II/PEG/2011
Pangkat PENATA / III C
 DATA PENDIDIKAN (S1)
Perguruan Tinggi UNIVERSITAS JEMBER
Status Perguruan Tinggi Negeri
Program Studi Kedokteran Gigi
Tanggal Masuk 01 Juli 1999
Tanggal Lulus 15 Oktober 2003
Lama Studi 4.3
Index Prestasi 3.5
Jumlah Karya Ilmiah 1

DATA PENDIDIKAN (S2/Pr)

Perguruan Tinggi UNIVERSITAS JEMBER
Status Perguruan Tinggi Negeri
Program Studi Kedokteran Gigi
Tanggal Masuk 15 Oktober 2003
Tanggal Lulus 28 Januari 2006
Lama Studi 2.3
Index Prestasi 3.5
Jumlah Karya Ilmiah 1

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang sudah diisi adalah sebenar-benarnya dan jika ada pemalsuan
dalam pengisian data maka saya siap kehilangan hak sebagai mahasiswa Universitas Airlangga

................., 09 Juni 2016

Tanda tangan yang bersangkutan

MIEKE KUSUMA DEWI

 SURAT - PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat Surabaya : ................................................................................
Telp. .............................................
Alamat Asal :
Pekerjaan :
Alamat Rumah : ................................................................................
Telp. .............................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya tidak pernah, sedang atau akan terlibat dalam penyalahgunaan Narkotika, Alkohol, Psikotropikadan Zat
Adiktif (NAPZA) baik sebagai pengguna, pengedar, produsen atau yang berkaitan dengan hal tersebut.
Apabila ternyata di kemudian hari pada saat saya menuntut ilmu di Universitas Airlangga saya terlibat dan
atau terbukti terlibat dalam penyalahgunaan NAPZA sebagaimana dimaksud di atas, maka saya sanggup dan
bersedia dikenakan sanksi sampai dengan dibatalkan status saya sebagai mahasiswa Universitas Airlangga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa adanya paksaan dari pihak siapapun.

4x6 Surabaya, .............................

Hormat Saya,

Materai
Rp 6.000,-,
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMENUHI DAN MENTAATI KETENTUAN
DAN PERATURAN SERTA KEPUTUSAN YANG BERLAKU
DI UNIVERSITAS AIRLANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat Surabaya : ................................................................................
Telp. .............................................
Alamat Asal :
Pekerjaan :
Alamat Rumah : ................................................................................
Telp. .............................................

Dengan ini menyatakan bahwa sebagai mahasiswa Universitas Airlangga, saya bersedia memenuhi dan
mentaati ketentuan dan peraturan serta keputusan yang berlaku di Universitas Airlangga dan apabila saya
melanggar saya bersedia dikenakan sangsi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa adanya paksaan dari pihak siapapun.

4x6 Surabaya, .............................

Hormat Saya,

Materai
Rp 6.000,-,