Petunjuk :
1. Bacalah setiap pertanyaan dengan seksama dan isilah dengan huruf cetak.
2. Berikan keterangan yang sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan bila keterangan yang dituliskan
tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, maka perusahaan dapat memutuskan hubungan kerja
maupun menuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
A. IDENTITAS
Nama lengkap : Ando Wibowo ( L )
Tempat /Tanggal lahir : Medan, 01 Jumi 1993
Email : andowibowotrg@gmail.com
Alamat asal : Medan, Sumatera Utara
Alamat saat ini : Kab. Banyuwangi, Jawa Timur
Hp. 082137601347
Agama : Protestan Suku : Batak
Tinggi/Berat badan : 168 cm / 72kg
No. KTP / Kota : 1102050106930001 / Aceh Tenggara
SIM C / A / B1 *) : A dan C Golongan Darah : O
Nomor NPWP :-
Susunan Keluarga :
Orang Tua
Ayah Ibu
Nama Henri Jaya Tarigan Herlina Br. Barus
Usia 60 57
Pendidikan D1 S1
Pekerjaan Pensiunan PNS Guru Swasta
Alamat Medan Medan, Sumatera Utara
Saudara Kandung (termasuk diri Anda)
Nama Usia L/P Pendidikan Pekerjaan
Apakah saat ini Saudara mempunyai tanggungan selain anak dan istri ?
[ ] Ya. sebutkan : ……………………………………………................. [ v ] Tidak
bentuk tanggungan : ………………………………………………………………………………………
C. RIWAYAT PENDIDIKAN
Dasar dan Menengah
Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Lulus / Tidak
1
2
3
D. RIWAYAT PEKERJAAN
Perusahaan I Perusahaan II Perusahaan III
Nama Perusahaan
Jenis Usaha
Lokasi
Posisi/Jabatan
Gaji
Tunjangan
Tanggal mulai bekerja
Tanggal akhir bekerja
Alasan pindah
Sebutkan tugas dan tanggung jawab utama serta gambarkan struktur organisasi di
perusahaan terakhir Saudara bekerja :
Tugas dan Tanggung Jawab Utama Struktur Organisasi
Mengapa Saudara ingin bekerja pada jabatan yang Saudara lamar ? …………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
Sebutkan macam pekerjaan / jabatan yang sesuai dengan cita-cita Saudara : ……..……………………
Apakah Saudara pernah melamar di perusahaan kami sebelumnya ? jika Ya, kapan dan untuk jabatan
Apa ? ……………………………………………………………………………………………………………..
Selain ke perusahaan kami, ke perusahaan mana lagi Saudara melamar pekerjaan saat ini ? sebagai
apa? ………………………………………………………………………………………………………………
G. REFERENSI
Semua keterangan yang saya tuliskan pada formulir ini telah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.