Please complete this form with truth fullness.

Verification may be required

FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN

APPLICATION FORM

1. Jabatan yang dilamar : Area Sales Supervisor (ASS)

Position applied

2. N a m a : Sigit Ari Nugroho

Name

3. Alamat : Perum Putri Aida Blok A 23 Tanjungsari Kajen Kab

Pekalongan

4. Telepon : 085641724724
Telephone

Status Date

foto 4 x 6

*di isi oleh tim recruitment

FO/HRD/024-00
Page 1 of 7
 1. Data Pribadi Personal Data
Nama Lengkap Nama Panggilan
Sigit Ari Nugroho Sigit

Jenis Kalamin Tempat/Tgl lahir

Laki Laki Pemalang/ 6 Maret 1986

Alamat (Dalam Kota) Alamat (luar kota)

Perum Putri Aida Blok Address (out of town)
A 23 Tanjungsari Kec. Kajen Kab. Pekalongan
Jawa tengah 51162

Nomor Hp Nomor Telepon

085641724724 082327028122

Alamat Email Agama

Sigitari63@gmail.com Islam

No. KTP Status Pernikahaan

3327100603860001 Menikah

No. Keanggotaan Jamsostek No. NPWP

- 34.457.318.3-502.000

Golongan Darah Kewarganegaraan

O Indonesia

2. Data Keluarga Family Identity

Nama Suami/ Istri Tempat/Tgl Lahir
Kikky Eka Amilia Pemalang/ 6 Maret 1986

Pekerjaan Jabatan
Kary Swasta Staf

Alamat Kantor Nomor Telepon

RSUD Kajen/ Jl Raya Karanganyar Pekalongan 082327028133

Nama Anak Tempat/Tgl lahir

Child’s name Place/Date of birth

FO/HRD/024-00
Page 2 of 7
...... Data Keluarga Family Identity (Contd.)
Nama Ayah Nama Ibu
Father’s name Mother’s name

Alamat Alamat
Address Address

Nomor Telepon Nomor Telepon

Phone No Phone No

Pekerjaan Pekerjaan
Occupation Occupation

Saudara adalah anak ke………….. dari ……….bersaudara

You are the………………child of……………children in your family

Dalam keadaan darurat siapa yang dapat dihubungi Hubungan dengan orang tersebut
Named contract person in case of emergency relationship

Alamat Nomor Telepon

Address Phone No

3. Pendidikan Formal Educational Achievement

Dari – s/d Sekolah Lokasi Bidang Studi Sertifikat

From- to School Location Subject Certificate

4. Pendidikan tambahan / kursus / latihan kerja Traning Achievement

Dari – s/d Kursus / pelatihan Penyelenggara Lokasi Sertifikat
From- to Course / Training Location Location Certificate

FO/HRD/024-00
Page 3 of 7
5. Penguasaan bahasa asing, hobi, aktifitas Language proficiency, hobby,
activity
Bahasa Memahami Berbicara Membaca/Menulis Penilaian
Language Understanding Speaking Reading/writing Note

English ........................... ........................... ...........................

Baik Good
Cukup Fair
French ........................... ........................... ...........................
Kurang Poor
Other ................ ........................... ........................... ...........................
..

Hobi dan kegiatan di waktu luang

Hobbies & activities

Surat kabar/majalah yang kerap Anda baca

Newspaper/magazine you always read

Sebutkan bidang/topik yang menarik bagi Anda

Mention your interesting topics

Gangguan Kesehatan yang sering dialami

Physical disturbances you often have

Sakit keras yang pernah dialami

Sertious illness/injury you’ve ever had

6. Pengalaman kerja (dimulai dari pekerjaan terakhir) Working experience (begin with
last work)
Bulan Tahun Nama, alamat telepon perusahaan
Jabatan Job Title
Month Year Company’s name, address, phone no
Dari From Awal First

Sampai To Akhir Last

Jenis Usaha Business field : Jumlah Karyawan Number of employee………..

Uraian Pekerjaan Job Description

Alasan Berhenti Reason for leaving

Gaji Salary

FO/HRD/024-00
Page 4 of 7
 Tunjangan Benefits

Bulan Tahun Nama, alamat telepon perusahaan

Jabatan Job Title
Month Year Company’s name, address, phone no
Dari From Awal First

Sampai To Akhir Last

Jenis Usaha Business field : Jumlah Karyawan Number of employee………..

Uraian Pekerjaan Job Description

Alasan Berhenti Reason for leaving

Gaji Salary Tunjangan Benefits

Bulan Tahun Nama, alamat telepon perusahaan

Jabatan Job Title
Month Year Company’s name, address, phone no
Dari From Awal First
Sampai To Akhir Last

Jenis Usaha Business field : Jumlah Karyawan Number of employee………..

Uraian Pekerjaan Job Description

Alasan Berhenti Reason for leaving

Gaji Salary Tunjangan Benefits

Bulan Tahun Nama, alamat telepon perusahaan

Jabatan Job Title
Month Year Company’s name, address, phone no
Dari From Awal First
Sampai To Akhir Last

Jenis Usaha Business field : Jumlah Karyawan Number of employee………..

Uraian Pekerjaan Job Description

Alasan Berhenti Reason for leaving

FO/HRD/024-00
Page 5 of 7
 Gaji Salary Tunjangan Benefits

7. Gambarkan bagan organisasi yang menunjukan posisi anda diperusahaan saat ini/
terakhir
Please describe an organization chart showing your position in your present employment

8. Apakah tujuan dan target karir anda dalam berkarya? What is your career objective?

9. Gaji dan tunjangan yang anda harapkan? Expected salary and benefits?

10. Kapan anda dapat mulai bekerja untuk PT. Sentra Boga Handal? When your start
working for Sentra Boga Handal?

11. Bersediakah anda tugas keluar kota? Are you willing to be on duty outside the
city?

12. Bersediahkan anda ditempatkan di seluruh kota di Indonesia? Jika “tidak”, mohon
sebutkan kota yang diharapkan.

FO/HRD/024-00
Page 6 of 7
 Are you willing to be placed in any cities in Indonesia? If “no”, please state the city that you
expected.

13. Sebutkan nama kenalan atau keluarga yang bekerja di perusahaan ini (jika ada)?
Please mention your friend or relative who work for this company (if any)?

14. Sebutkan pihak yang bisa merekomendasikan anda sebagai referensi bagi anda
Please mention the parties that can give recommendation for you as your professional references

Nama Alamat kantor Nomor telpon Jabatan

Name Office address Phone no. Job title

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi diatas adalah benar. Setiap ketidakbenaran atau
penyimpangan informasi dapat dijadikan dasar untuk menolak lamaran saya. Dalam hal saya telah
diterima bekerja, saya bersedia untuk diberhentikan tanpa ganti rugi apapun dan saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum/ undang-undang yang berlaku.

I certify that the information detailed is correct. False or withheld information can be used to refuse
this application or may lead to the termination of my employment with no indemnity or to sue me a
according to the regulation / law.

Jakarta, ______________________

(______________________________)

FO/HRD/024-00
Page 7 of 7
FO/HRD/024-00
Page 8 of 7