PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI LAYANAN TAARUF

SEKOLAH PRA NIKAH (SPN) SALMAN ITB

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ajat darojat

Tempat/Tanggal Lahir : Bandung 24 mri 1991

Alamat : Jalan Derwati no 19 rt 04/03

No.Telp/HP : 085721335702

Selaku individu yang meminta bantuan kepada Tim Taaruf Sekolah Pra Nikah (SPN) Salman ITB, bersama
ini menyatakan kesedian untuk :

1. Memberikan informasi sebenar-benarnya untuk dipakai sebagai data pendalaman Tim Taaruf
Sekolah Pra Nikah (SPN) Salman ITB.

2. Siap membuka diri dan mengikuti agenda yang telah disepakati untuk kepentingan Taaruf
(Pemantapan).
3. Memberikan kewenangan kepada tim Taaruf SPN Salman ITB untuk menyampaikan informasi yang
diperlukan sesuai data yang tertulis kepada ikhwan/akwhat untuk kepentingan taaruf.
4. Menjaga kerahasiaan Ikhwan/Akhwat yang sedang/telah berproses dalam Taaruf SPN Salman ITB.
5. Tidak menuntut Tim Taaruf SPN Salman ITB di kemudian hari, ketika terjadi hal yang tidak
diinginkan dari hasil proses Taaruf Salman ITB.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bandung , 18 Oktober 2021

(Materai 6000)

(………………………………….)

FORM CV TA’ARUF
Form Ta’aruf Page 1
 FORM CV TA’ARUF
Bismillaahirrahmaanirrahiim
BIODATA LENGKAP

a. Data Diri
Tampak Muka Tampak Samping

1. Nama Lengkap : Ajat Darojat

2. Nama Panggilan : Ajat
3. Tempat, Tgl.Lahir : Bandung, 24 mei 1991
4. Alamat Rumah : Jalan Derwati no.19 rt 04/03
5. Alamat Kantor : Jalan utsman bin affan blok c2 80
6. No. HP : 085721335702
7. No. Telp. Rumah : ........................................................................................
8. Pekerjaan : Admin Customer Service
9. Hobi : Futsal Dan Bersepeda
10. Suku : Sunda

b. Data Fisik dan Kesehatan

1. Tinggi Badan : 160 cm
2. Berat Badan : 48
3. Golongan Darah : ..............................................................................
4. Warna Kulit : Kuning Langsat
5. Warna Rambut : Hitam
6. Penyakit yang pernah: Penyakit Ringan (Demam, Bersin Dll)
7. Pengalaman Medis : Pernah Masuk Rumah Sakit Waktu Kecil

c. Data Pendidikan
No. Jenis Pendidikan
1 Formal
Tingkatan Tahun
S3 .....................................................................
S2 .....................................................................
S1 ..................................................................... 2015
D3 .....................................................................

Form Ta’aruf Page 2

 SMk ................................................................. 2010
SMP .................................................................. 2007
2004
SD ....................................................................
2 Informal a. spn 37 salman itb 2019
b.......................................................................
c. ...................................................................... ...................
d. ...................................................................... ...................
e. ......................................................................

d. Data Lingkungan Kerja

1 Jenis Pekerjaan ( ) PNS ( - ) Swasta ( ) Bisnis ( ) ... ... ... ...
2 Nama Perusahaan PT Azzam Salma Mulia
3 Bekerja di Bagian Admin
4 Jabatan Admin
5 Tahun Mulai Bekerja 2020
6 Alamat Pekerjaan Jl Gedebage Bandung
7 Jam Kerja 8 Jam
8 Kondisi Keagamaan di tempat Kerja ( - ) Baik ( ) Cukup ( ) Kurang
9 Pekerjaan Sampingan Tidak Ada

e. Pengalaman Organisasi
No. Nama Organisasi Jabatan Tahun
1 Tidak ada
2
3
4

f. Data Keluarga
Nama Ayah : Jaenudin
1. Pekerjaan/ Aktivitas : Tidak Bekerja (Sudah Tua)
2. Usia : 65 Tahun
3. Asal : Bandung
4. Alamat : Jl Derwati No 19
5. Suku : Sunda
6. Nama Ibu : Maryam
Form Ta’aruf Page 3
 1. Pekerjaan/ Aktivitas : Ibu Rumah Tangga
2. Usia : 60 Tahun
3. Asal : Bandung
4. Alamat : Jl Derwati No 19
5. Suku : Sunda
g. Data Saudara
No. Nama Usia L/P Status Pernikahan Pekerjaan
1 Ela Hayati 41 P Menikah Ibu Rumah Tangga
2 Mimid 40 L Menikah Swasta
3
4

a. Siapa Anda? (Ceritakan)

 Saya adalah anak ke 3 dari 3 bersaudara umur 30 tahun lulusan s1 komputer tahun
2015, saat ini sedang bekerja di perusahaan distributor herbal dan buku-biku islami,
untuk lebih detailnya bisa di tanyakan langsung
 Kekurangan saya pelupa, kebanyakan mikir
 Kelebihan saya tidak mudah terpengaruh oleh hal yg tidak baik, berpendirian
b. Tujuan Menikah
 Saya Menikah Untuk
1. Menyempurnakan Separuh Agama
2. Menenangkan Hati
3. Menjalankan Kewajiban Sebagai Muslim
4. Menyalurkan Kebutuhan Biologis
c. Calon Pasangan Yang Diharapkan
 Calon Pasangan Saya Adalah
1. Yang Mengerti Atau Mau Belajar Agama
2. Sabar
3. Penurut
4. Penyayang
5. Dan Yang Paling Penting Mau Sama Saya
 Harapan Saya Dalam Pernikahan
Menjadi keluarga samara serta menjadi keluarga sesuai dengan tuntunan syariat
 Untuk mencapai harapan tersebut, saya berkomitmen untuk:
1. Belajar
2. Berusaha
3. Semangat
4. Sabar
5. Bersyukur
 Kapan Anda Berencana Akan Menikah (Tahun)
Secepatnya.

Form Ta’aruf Page 4

K. Data Kebiasaan Dan Nilai Hidup
 Kebiasaan Sehari-Hari Dirumah:
1. Kerja
2. Belajar
3. Online
 Nilai Yang Diusung Setelah Menikah:
1. Nilai Keagamaan
2. Nilai Bagaimana Cara Berumah Tangga
3. Nilai Sosial

Seluruh Informasi di Atas adalah Benar

Bandung, ... .............................. ..........

( ................................ )

Form Ta’aruf Page 5