FORMULIR DATA PELAMAR

Formulir ini bersifat pribadi dan rahasia. Harap diisi dengan lengkap dan jujur.
Mohon untuk ditulis dengan rapi dan menggunakan huruf cetak.
PT. SEKARGUNA MEDIKA

A. DATA PRIBADI & KESEHATAN

Nama Lengkap : Andre Sumardi
Tempat, Tanggal Lahir : Sawangan, 28 Agustus 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Status : Lajang
Kwarganegaraan : Indonesia
No KTP : 7106032808960002
Alamat KTP : Desa sawangan jaga 1 Kec. Airmadidi Kab. Minahasa Utara, Prov. Sulawesi Utara
Alamat Tempat Tinggal : Pondok ungu permai Blok A16 No. 01 RT006 RW.009, Kaliabang Tengah
Kec. Bekasi Utara
No HP : 081340950474
Tinggi Badan/Berat Badan : 170cm / kg71
Golongan Darah : 0
Olahraga Yang Sering Dilakukan : Futsal dan Badminton
Perokok : TIDAK
Kondisi Kesehatan : Baik
Kondisi Mata : Baik

B. DATA KELUARGA
Jenis Pendidikan
Nama Hubungan Usia Pekerjaan No HP
Kelamin Terakhir
Maxie Sumardi Ayah Laki-laki 56 SMA Wiraswasta 0858 99514681

Stella Wangke Ibu Perempuan 54 SMA IRT +62 813 25753476

Anita Sumardi Saudara 1 Perempuan 33 SMA IRT +62 812 41623156

Natalia Sumardi Saudara 2 Perempuan 28 SMA Wiraswasta +62 822 29112458

Saudara 3

Saudara 4

Saudara 5

Istri/Suami

Anak 1

Anak 2

Anak 3

Anak 4

Page 1 of 4
C. PENDIDIKAN FORMAL
Nama Lembaga Program Studi Masa Belajar Ijazah Prestasi
SDN Sawangan 2005-2010

SMPN 4 Airmadidi 2010-2012

SMA N 1 Atsj Papua IPA 2012-2014

D3 -

S1 Univ. Sahid Surakarta Ilmu Keperawatan 2014-2019

S2 -

D. PENDIDIKAN NON-FORMAL
Nama Lembaga Yang Dipelajari Masa Belajar Ijazah/Prestasi

E. PENGALAMAN ORGANISASI
Nama Organisasi Masa Aktif Jabatan Prestasi Alasan Keluar

F. KETERAMPILAN
1. Jelaskan keterampilan apa yang anda miliki (merencana/memimpin/berorganisasi/berpidato)? Berorganisasi pada
kegiatan pemuda di gereja

2. Bidang kerja seperti apa yang Anda sukai & tidak sukai? Bidang kerja yang lingkungan kerjanya nyaman

3. Bidang kerja seperti apa yang Anda kuasai? Memberikan pelayanan

4. Program komputer apa yang Anda kuasai dan yang perlu dikembangkan? Ms.Office (Word, power point, excel)

Page 2 of 4
5. Sebutkan bahasa asing yang Anda kuasai. Bahasa inggris (pasif)

6. Sebutkan kendaraan yang dikuasai dan SIM yang Anda punya. Motor, SIM C

7. Sebutkan cita-cita/target Anda dalam 5 – 10 tahun kedepan. Ingin menjadi orang yang sukses di dunia pekerjaan

G. PENGALAMAN KERJA
Nama Perusahaan Masa Uraian Gaji di
Jabatan Alasan Resign
& Bidang Kerja Tanggungjawab awal & di
Perusahaan akhir
1. PT Multirasa Okt 2021-Apr Crew Counter Memberikan pelayanan 2.400.000 Pindah daerah
Nusantara Yoshinoya 2022 kepada customer yang ingin
melakukan pemesanan
makanan di resto

2.

3.

4.

5.

H. LAIN-LAIN
1. Apakah Anda bersedia lembur bila dibutuhkan ? Ya saya bersedia

2. Apakah Anda bersedia dipindahkan/diperbantukan ke bagian lain bila dibutuhkan ? Ya saya bersedia

3. Apakah Anda bersedia diperbantukan/dipindahkan ke luar kota bila dibutuhkan ? Ya saya bersedia

4. Apa yang Anda harapkan bila bergabung dengan perusahaan ini ? Lingkungan kerja yang nyaman, gaji yang sesuai
dan bonus lain di luar gaji pokok

Page 3 of 4
5. Jelaskan alasan Anda harus diterima bekerja di perusahaan kami. Karena saya orang yang pekerja keras dan
bertanggung jawab

6. Jelaskan motif Anda dalam bekerja (prestasi/ilmu/ekonomi/relasi/atau lainnya). Ekonomi

7. Urutkan dari 1 sampai 4 berdasarkan prioritas Anda dalam bekerja untuk hal di bawah ini:

Gaji 1 Disukai atasan 4

Suasana kerja 3 Karir masa depan 2

8. Indonesia dianggap sebagai Negara demokrasi ketiga terbesar di dunia. Apakah Anda percaya dengan konsep
demokrasi yang dijalankan di Indonesia? Ya saya percaya

9. Apakah menurut Anda dasar Negara Indonesia, Pancasila, telah sesuai dengan kepribadian Bangsa Indonesia yang
plural? Ya sudah sesuai

10. Bagaimana menurut Anda menumbuhkan rasa kebangsaan dan menjaga toleransi antar sesama warga negara dan
umat beragama di Indonesia? Saling menghargai dan menghormati sesama

Gaji Yang Diharapkan : 4.000.000 Batas Gaji Minimum : 3.000.000

Jika Anda Diterima, kapan Anda bersedia mulai bekerja ? Secepatnya

Referensi Data Pelamar

Nama Relasi/Hubungan Alamat No. HP

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh keterangan yang saya berikan ini
adalah benar dan lengkap. Bilaman suatu hari perusahaan mendapati bahwa data tersebut tidak benar, maka
saya bersedia mempertanggungjawabkannya sesuai dengan peraturan perusahaan dan/atau hukum yang
berlaku.

…………………………….. , ……………………201…

………………………………………………………………
Page 4 of 4