DATA PRIBADI PELAMAR / KARYAWAN

PEKERJAAN YANG DILAMAR : Diisi dengan HURUF CETAK

NAMA LENGKAP

ALAMAT DI DALAM KOTA TELP :

Kode Pos : No. HP : FOTO

ALAMAT DI LUAR KOTA (4 X 6)

Kode Pos : TELP

☐ Pria Tinggi Berat AGAMA KEBANGSAAN
☐ Wanita Cm Kg No.NPWP :
LAHIR STATUS PERKAWINAN No.Jamsostek :
Tempat Tgl. Bulan Tahun ☐ Belum Kawin ☐ Janda / Duda No. KTP
A:
☐ Kawin ☐ Cerai No. SIM
C:
RUMAH / TEMPAT TINGGAL KENDARAAN
JENIS/MERK
☐ Milik Sendiri ☐ Sewa Kontrak ☐ Indekost TAHUN
☐ Sendiri ☐ Orang tua
☐ Milik Orang Tua ☐ Lain-lain : MILIK
☐ Kantor ☐ Lain-lain

SUSUNAN KELUARGA (Termasuk ANDA)

HUBUNGAN NAMA L/P TEMPAT & PENDIDIKAN PEKERJAAN TERAKHIR KET

KELUARGA TGL LAHIR TERAKHIR JABATAN PERUSAHAAN

Ayah

Ibu

Saudara 1

Saudara 2

Saudara 3

Saudara 4

Saudara 5

Saudara 6

Saudara 7

Saudara 8

Saudara 9

Saudara 10

Istri / Suami

Anak 1

Anak 2

Anak 3

Anak 4

Anak 5

Page 1 of 5
 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL / INFORMAL

TINGKAT NAMA SEKOLAH TEMPAT / KOTA JURUSAN TAHUN LULUS /

TIDAK
DARI SAMPAI
SD

SLTP

SLTA

AKADEMI / UNIV.

IPK :

KURSUS / TRAINING / SEMINAR

NAMA KURSUS / PENYELENGGARA TEMPAT / KOTA LAMA KURSUS TAHUN …. s / d …. DIBIAYAI OLEH
TRAINING / SEMINAR

PENGETAHUAN BAHASA ( Diisi dengan : Baik Sekali, Baik, Cukup )

MACAM BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS

KEGIATAN SOSIAL ( 2 Tahun Terakhir )

ORGANISASI MACAM KEGIATAN JABATAN TAHUN

HOBBY DAN KEGIATAN DI WAKTU LUANG : OLAHRAGA YANG DISUKAI : PRESTASI YANG PERNAH DICAPAI :

ANDA MEMBACA : ☐ Banyak POKOK-POKOK YANG DIBACA

☐ Sedang
☐ Sedikit

Anda biasa membaca surat kabar / majalah apa saja ?

Surat Kabar :

Majalah :

Page 2 of 5
 RIWAYAT PEKERJAAN (Dimulai dengan pekerjaan sekarang)

A BLN THN NAMA / ALAMAT / TELPON PERUSAHAAN JABATAN / DEPARTEMEN

DARI AWAL :

SAMPAI AKHIR :

JENIS USAHA : NAMA ATASAN :

JUMLAH KARYAWAN : JUMLAH BAWAHAN :

ALASAN PINDAH : GAJI :

BLN THN NAMA / ALAMAT / TELPON PERUSAHAAN JABATAN / DEPARTEMEN

B
DARI AWAL :

SAMPAI AKHIR :

JENIS USAHA : NAMA ATASAN :

JUMLAH KARYAWAN : JUMLAH BAWAHAN :

ALASAN PINDAH : GAJI :

C BLN THN NAMA / ALAMAT / TELPON PERUSAHAAN JABATAN / DEPARTEMEN

DARI AWAL :

SAMPAI AKHIR :

JENIS USAHA : NAMA ATASAN :

JUMLAH KARYAWAN : JUMLAH BAWAHAN :

ALASAN PINDAH : GAJI :

D BLN THN NAMA / ALAMAT / TELPON PERUSAHAAN JABATAN / DEPARTEMEN

DARI AWAL :

SAMPAI AKHIR :

JENIS USAHA : NAMA ATASAN :

JUMLAH KARYAWAN : JUMLAH BAWAHAN :

ALASAN PINDAH : GAJI :

E BLN THN NAMA / ALAMAT / TELPON PERUSAHAAN JABATAN / DEPARTEMEN

DARI AWAL :

SAMPAI AKHIR :

JENIS USAHA : NAMA ATASAN :

JUMLAH KARYAWAN : JUMLAH BAWAHAN :

ALASAN PINDAH : GAJI :

REFERENSI ( Kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri Anda lebih lengkap )

NAMA ALAMAT / TELPON / No. HP PEKERJAAN HUBUNGAN

ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI SEGERA DALAM KEADAAN MENDESAK / DARURAT

NAMA ALAMAT / TELPON / No. HP PEKERJAAN HUBUNGAN

Page 3 of 5
URAIKAN TUGAS & TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN YANG TERAKHIR

GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA DI TEMPAT TERAKHIR ANDA BEKERJA

PILIH JENIS PEKERJAAN BERIKUT SESUAI DENGAN PRIORITAS PEKERJAAN YANG ANDA MINATI ( Maksimal 3 jenis )

JENIS PEKERJAAN NO. URUT JENIS PEKERJAAN NO. URUT

Production Marketing / Sales

Service / Maintenance Finance

Production Planning Control (PPC) Accounting

Electronic Data Processing (EDP) HRD / Personalia

Customer Service Administrasi

Lain – lain :

PEKERJAAN YANG TIDAK ANDA SUKAI :

LINGKUNGAN KERJA ( Berikan tanda ✓, Boleh pilih lebih dari satu )

YANG DISENANGI ☐ Kantor ☐ Pabrik ☐ Lapangan ☐ Laboratorium

YANG TIDAK DISENANGI ☐ Kantor ☐ Pabrik ☐ Lapangan ☐ Laboratorium

PROGRAM KOMPUTER YANG ANDA KUASAI

Page 4 of 5
 PERTANYAAN JAWABAN
Ya Tidak Penjelasan

Apakah Anda pernah melamar di Group / perusahaan ini sebelumnya ?

Bilamana dan sebagai apa ?

Selain di sini di perusahaan mana lagi Anda melamar saat ini ? Sebagai apa ?

Apakah Anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja Anda saat ini ?

Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan / part time ? Di mana dan

sebagai apa ?

Apakah Anda berkeberatan bila kami minta referensi pada perusahaan tempat
Anda pernah bekerja ?

Apakah Anda mempunyai teman / sanak saudara yang bekerja di group /

perusahaan ini ? Sebutkan !

Apakah anda pernah menderita sakit keras / kronis / kecelakaan berat / operasi?
Atau penyakit alergi? Contoh : Asma. Bilamana dan macam apa ? Jelaskan !

Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis / psikotest (dalam 5 thn

terakhir) ? Bilamana, di mana dan untuk tujuan apa ?

Apakah Anda pernah berurusan dengan Polisi karena tindak kejahatan ?

Apakah Anda bersedia ditempatkan di luar daerah / luar kota ? Sebutkan nama
daerah / kotanya ?

Apakah Anda bersedia bekerja dengan sistem shift ?

Berapa besarkah penghasilan Anda sebulan dan fasilitas apa saja yang Anda
peroleh saat ini ?

Bila diterima, berapa besar gaji dan fasilitas apa yang Anda harapkan ?

Bila diterima, kapankah Anda dapat mulai bekerja ?

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas, benar isinya.

Bilamana terdapat ketidak benaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.

………………………………………, …………………………. 20 …….

Pelamar

Page 5 of 5