FORMULIR REKRUTMEN

Posisi yang dilamar : ________________

A DATA PRIBADI (Wajib diisi dengan lengkap)
Nama Lengkap : Nama Panggilan :
Tempat & Tgl Lahir : Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Alamat sesuai KTP :
Kelurahan : Kecamatan :
Kota : Kode Pos :
Alamat Rumah/ Lain :
Kelurahan : Kecamatan :
Kota : Kode Pos :
Agama : Islam Kristen Katholik Budha Hindu Lain-lain :
Kewarganegaraan : WNI WNA
Status Perkawinan : Menikah Belum Menikah Duda/Janda *
Tempat Tinggal : Sendiri Orangtua Kontrak/Kost *
No. Telepon : Rumah :
Mobile :
No. KTP :

No. SIM :
Tinggi dan Berat : cm / kg
Badan
B SUSUNAN KELUARGA (termasuk pelamar) Anak ke ............... dari ............... bersaudara.
HUBUNGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN TERAKHIR
NAMA L/P TGL LAHIR
KELUARGA TERAKHIR JABATAN PERUSAHAAN
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
PENDIDIKAN PEKERJAAN TERAKHIR
KETERANGAN NAMA L/P TGL LAHIR
TERAKHIR JABATAN PERUSAHAAN
Suami/Istri
Anak 1
Anak 2
Anak 3

C REFERENSI KERJA (Wajib diisi kepada siapa dapat diperoleh keterangan tentang Anda)
NAMA NOMOR TELEPON ALAMAT PEKERJAAN HUBUNGAN

D KONTAK DARURAT (Wajib diisi kepada siapa dapat dihubungi dalam keadaan darurat)
NAMA NOMOR TELEPON ALAMAT PEKERJAAN HUBUNGAN

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

Halaman 1/3 RSSM-CBN.04.0822.005/Rev.01
E PENDIDIKAN
TAHUN SEKOLAH NAMA
JENJANG LOKASI JURUSAN KETERANGAN
AWAL TAMAT SEKOLAH/UNIVERSITAS
SD LULUS TIDAK LULUS
SMP LULUS TIDAK LULUS
SMA LULUS TIDAK LULUS
D1/D2/D3 LULUS TIDAK LULUS
S1 LULUS TIDAK LULUS
S2 LULUS TIDAK LULUS
F RIWAYAT
NAMAPENDIDIKAN INFORMAL (KURSUS /PELATIHAN /SEMINAR)
KURSUS/
LAMA
PELATIHAN/ LEMBAGA TEMPAT TAHUN SERTIFIKAT
KURSUS
SEMINAR
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
G PENGETAHUAN BAHASA ASING (Isi dengan : BAIK / SEDANG / KURANG)
BAHASA BICARA MENDENGAR MENULIS MEMBACA PEMAKAIAN
AKTIF PASIF
AKTIF PASIF
AKTIF PASIF
H RIWAYAT PEKERJAAN (Mulai dengan pekerjaan sekarang sampai dengan terakhir)
NAMA
TAHUN BEKERJA ALAMAT/TELEPON JABATAN ALASAN BERHENTI
PERUSAHAAN
AWAL :

AKHIR :

Tugas dan Tanggung Jawab :

NAMA
TAHUN BEKERJA ALAMAT/TELEPON JABATAN ALASAN BERHENTI
PERUSAHAAN
AWAL :

AKHIR :

Tugas dan Tanggung Jawab :

NAMA
TAHUN BEKERJA ALAMAT/TELEPON JABATAN ALASAN BERHENTI
PERUSAHAAN
AWAL :

AKHIR :

Tugas dan Tanggung Jawab :

Halaman 2/3 RSSM-CBN.04.0822.005/Rev.01

 I KEGIATAN SOSIAL
TAHUN NAMA ORGANISASI JENIS KEGIATAN JABATAN

J LAIN-LAIN
● Transportasi : Sepeda Motor Mobil Kendaraan Umum
● Kendaraan : Milik Sendiri Orang Tua Kantor Lainnya : _____________
● Hobi/ Kegemaran : 1 Kegiatan di waktu luang : 1
2 2
3 3
● Uraikan hal-hal positif yang menjadi kekuatan Anda dan hal-hal negatif dalam diri Anda yang ingin Anda kembangkan
Hal-hal positif (Kelebihan) Hal-hal Negatif (Kekurangan)
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
K KUESIONER
JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK PENJELASAN
1 Apakah Anda pernah melamar di grup/
perusahaan ini sebelumnya? Sebagai apa?
2 Apakah Anda terkait kontrak dengan perusahaan
tempat kerja Anda saat ini?
3 Apakah Anda mempunyai pekerjaan
sampingan/part time? Dimana dan sebagai apa?
4 Apakah Anda mempunyai teman/sanak saudara
yang bekerja di grup/perusahaan ini? Siapa dan
bagian apa?
5 Apakah Anda pernah menderita sakit keras/
kronis/ kecelakaan berat/ operasi? Kapan dan
macam apa?
6 Bila diterima, bersediakah Anda untuk bekerja
shift.
7 Bila diterima, bersediakah Anda untuk
melaksanakan ikatan kerja untuk kurun waktu
tertentu (kontrak)?
8 Macam pekerjaan/ jabatan apakah yang sesuai
dengan cita-cita Anda?
9 Jenis pekerjaan bagaimana yang tidak Anda
sukai?
10 Bila diterima, kapankah Anda dapat mulai
bekerja?
11 No. Urut Alasan
Alasan Anda ingin bekerja di RS Sentra Medika
( ........ ) 1 Gaji yang memadai.
Cibinong (Tuliskan nomor urut dari alasan di
( ........ ) 2 Lokasi tempat berdekatan dengan tempat tinggal.
samping prioritas utama Anda yang paling sesuai).
( ........ ) 3 Ajakan teman/ saudara.
( ........ ) 4 Ada keluarga yang bekerja di sini.
( ........ ) 5 Tempat kerja yang menyenangkan
( ........ ) 6 Kesempatan kerja untuk mengembangkan karir.
( ........ ) 7 Jenis pekerjaan yang tidak melelahkan
( ........ ) 8 Senang bekerja yang berhubungan dengan orang lain.
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas benar isinya, apabila ternyata di kemudian hari
terdapat keterangan yang tidak sesuai dengan sebenarnya, saya bersedia menerima segala sanksi dari pihak perusahaan
Cibinong, _______________

Tanda Tangan & Nama Jelas

Jl. Mayor Oking Jaya Atmaja No. 9 Cibinong - Bogor - Telp: (021) 87909999 - Fax : (021) 87909377 - IGD: (021) 87911212

Halaman 3/3 RSSM-CBN.04.0822.005/Rev.01