Halaman 1

PERSONAL DATA FORM

*ISILAH FORM INI DENGAN LENGKAP DAN DATA YANG BENAR IQ

*ISILAH DENGAN HURUF BALOK DISC

*SILAHKAN BERI TANDA CENTANG UNTUK SETIAP KOTAK YANG ANDA PILIH

Kelengkapan Dokumen (hanya diisi oleh HR Department)

 Curriculum Vitae
Test
 Pas Foto 4x6 berwarna 1 lembar
Interview I
 Fotocopy KTP
Interview II
 Fotocopy NPWP
Interview III
 Fotocopy Kartu Keluarga
TTD Kontrak
 Fotocopy Ijazah
Tanggal Masuk
 Fotocopy Transkrip Nilai/SKHUN
 Fotocopy Slip Gaji Terakhir
 Bukti Vaksinasi 1, 2, 3
 Surat Keterangan RT/RW (Jika Alamat Tinggal Sekarang
berbeda dgn KTP)
 Dan berkas-berkas pendukung lainnya seperti, Sertifikat, Surat Referensi Kerja dll
 Fotocopy Buku Rekening Hal. Pertama
 Fotocopy STNK (Jika menggunakan kendaraan pribadi)
POSISI YANG DILAMAR HADIR JAM

DATA DIRI
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jenis Kelamin □ Laki-Laki □Perempuan
Tinggi/Berat badan Tinggi : Berat :
Tempat Tanggal Lahir Tempat: Tanggal: Bulan: Tahun: Usia:
Jln: No: RT: RW:
Alamat Tinggal Sekarang
Kelurahan: Kecamatan:
(Lengkap)
Kota/Kab: Kodepos:
Jln: No: RT: RW:
Alamat Daerah Asal (Lengkap) Kelurahan: Kecamatan:
Kota/Kab: Kodepos:
Status Kepemilikan □ Tinggal Dengan Orangtua □Sewa □ Kost □ Lainnya…………………………………
No. Telepon/Handphone Rumah : HP1: HP2:
Alamat Email
Agama □ Kristen □ Katolik □ Islam □ Buddha □ Hindu □ Lain-Lain………………………
No. KTP/PASSPORT
No. SIM A dan SIM C SIM A : SIM C :
Kewarganegaraan
Golongan Darah □O □ Ab □A □B
□ Belum Menikah
□ Menikah Sejak Tanggal ...................................................
Status Pernikahan
□ Cerai Sejak Tanggal………………………………………………
□ Janda- Duda Sejak Tanggal ............................................
 Halaman 2

DATA KELUARGA SEBELUM MENIKAH (Tuliskan termasuk Diri Anda Sendiri)

Hubungan Nama L/P Tempat Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Perkerjaan
Ayah
Ibu
Anak ke 1
Anak ke 2
Anak ke 3
Anak ke 4
Anak ke 5

HUBUNGAN KELUARGA SETELAH MENIKAH

Hubungan Nama L/P Tempat Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Perkerjaan
Suami / Istri
Anak ke 1
Anak ke 2
Anak ke 3
Anak ke 4
Anak ke 5

KELUARGA/KERABAT/TEMAN YANG BISA DIHUBUNGI DALAM KEADAAN TERDESAK/DARURAT PADA DIRI ANDA (Minimal 3 Orang)
Nama Lengkap L/P Alamat No. Telepon/Hp Hubungan

REFERENSI DAN REKOMENDASI TENTANG ANDA DAPAT DIPEROLEH DARI (Minimal 3 Orang)
Nama Lengkap L/P Alamat No. Telepon/Hp Hubungan

DATA PENDIDIKAN (Tulis Semua)

Jenjang Tahun Tahun
Nama Sekolah Jurusan Keterangan (Lingkari)
Pendidikan Masuk Lulus
SD Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus
SMP Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus
SMA Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus
D3 Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus
S1 Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus
S2 Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus

PELATIHAN TRAINING
Nama Training Tahun Penyelenggara Keterangan

ORGANISASI
Nama Organisasi Jabatan Di Dalam Organisasi Periode Menjabat Keterangan
 Halaman 3

KEMAMPUAN BAHASA ASING

Mendengar Membaca Berbicara Menulis
Jenis Bahasa
Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang

PENGALAMAN KERJA (5 Pengalaman Terakhir)

1 Nama Perusahaan
Periode Kerja
Alamat Perusahaan
No Telepon Perusahaan
Jabatan Awal
Jabatan Terakhir
Uraikan Tugas dan
Tanggung Jawab Pekerjaan
yang diberikan
Berapa Banyak Karyawan
yang anda pimpin
Nama Atasan Langsung
Alasan berhenti
Gaji Terakhir dan Tunjangan
yang diterima (Wajib Diisi)

2 Nama Perusahaan
Periode Kerja
Alamat Perusahaan
No Telepon Perusahaan
Jabatan Awal
Jabatan Terakhir
Uraikan Tugas dan
Tanggung Jawab Pekerjaan
yang diberikan
Berapa Banyak Karyawan
yang anda pimpin
Nama Atasan Langsung
Alasan berhenti
Gaji Terakhir dan Tunjangan
yang diterima (Wajib Diisi)

3 Nama Perusahaan
Periode Kerja
Alamat Perusahaan
No Telepon Perusahaan
Jabatan Awal
Jabatan Terakhir
Uraikan Tugas dan
Tanggung Jawab Pekerjaan
yang diberikan
 Halaman 4

Berapa Banyak Karyawan

yang anda pimpin
Nama Atasan Langsung
Alasan berhenti
Gaji Terakhir dan Tunjangan
yang diterima (Wajib Diisi)

4 Nama Perusahaan
Periode Kerja
Alamat Perusahaan
No Telepon Perusahaan
Jabatan Awal
Jabatan Terakhir
Uraikan Tugas dan
Tanggung Jawab Pekerjaan
yang diberikan
Berapa Banyak Karyawan
yang anda pimpin
Nama Atasan Langsung
Alasan berhenti
Gaji Terakhir dan Tunjangan
yang diterima (Wajib Diisi)

5 Nama Perusahaan
Periode Kerja
Alamat Perusahaan
No Telepon Perusahaan
Jabatan Awal
Jabatan Terakhir
Uraikan Tugas dan
Tanggung Jawab Pekerjaan
yang diberikan
Berapa Banyak Karyawan
yang anda pimpin
Nama Atasan Langsung
Alasan berhenti
Gaji Terakhir dan Tunjangan
yang diterima (Wajib Diisi)

INFORMASI PERSONAL
Apakah keluarga Anda memiliki penyakit keturunan ?
1. □ Ayah □ Ibu □ Kakek □ Nenek □ Lainnya…………………………………
Sebutkan jenis penyakitnya………………………………………….......................................................................................................
Penyakit yang pernah diderita : □ Diabetes □ Hipertensi □ Maag □ Tipes □ Lainnya…………………………….
2.
Apakah Anda pernah menjalani perawatan yang intensif ? □ Ya, tahun………….. □ Tidak
Apakah Anda pernah mengalamai kecelakaan ? □ Ya, Tahun………….. □ Tidak
3.
Apa akibat yang Anda rasakan sekarang ?.......................................................................................................................................
Apakah Anda merokok ? □ Ya □ Tidak
4.
Bila ya, Sehari Anda bisa menghabiskan .......................... bungkus/batang.
5 Apakah Anda memiliki Tattoo ? □ Ya □ Tidak
 Halaman 5

6. Apakah Anda memiliki rencana menikah dalam 2 tahun kedepan ? □ Ya, Tahun…………..□ Tidak
7. Apakah Anda memiliki rencana untuk hamil/memiliki anak dalam 2 tahun kedepan ? □ Ya,Tahun……………..□ Tidak
8. Apakah Anda memiliki rencana kuliah dalam 2 tahun kedepan ? □ Ya, Tahun………………….□ Tidak
9. Apakah Anda pernah berurusan dengan polisi karena tindakan tertentu ? □ Ya, Kapan?.....................□ Tidak
Sosial media yang digunakan :
□ Facebook, Alamat : ....................................................................... □ Line, Alamat : ...............................................................................
10.
□ Instagram, Alamat :………………………………………………………… □ Twitter, Alamat :………………………………………………………..........
□ LinkendIn, Alamat ................................................................................. □ Lainnya :………………………… Alamat : .........................................
Kendaraan pribadi: □ Mobil □ Motor □ Tidak punya □ Lainya…………………………..
11
Kepemilikan : □ Pribadi □ Orangtua □ Lainya……………………………………………………….
12. Pernahkah Anda berpergian ke luar negeri ? □ Pernah, Keperluan:…………………………… □ Belum Pernah
13 Pernahkan Anda mengikuti Pemeriksaan Psikologis ke Psikolog ? □ Pernah, Keperluan:…………………………… □ Belum Pernah
Apakah Anda sudah memiliki Kartu BPJS: □ Sudah □ Belum
Jika sudah, Kelas berapa ? □1 (satu) □2 (dua) □3 (tiga)
14.
Apakah Anda memiliki Asuransi Swasta ? □ Ya, nama Asuransinya :………………………… □ Tidak
Keaktifan Asuransi : □ Masih Aktif □ Tidak Aktif
Apa saja peralatan yang dapat Anda operasikan ?
4.
1.
15. 5.
2.
6.
3.
Apakah Anda pernah melakukan Perubahan/Perbaikan di Perusahaan – Perusahaan terdahulu ? (Sebutkan Nama Perusahan dan Perubahan
Apa yang Pernah Anda Lakukan) !

16.

Sebutkan Surat Kabar/Majalah apa yang sering Anda baca :

1.
17.
2.
3.
Sebutkan Topik/Kolom Bacaan yang Anda suka : Sebutkan Topik/Kolom Bacaan yang tidak Anda suka :
1. 1.
18.
2. 2.
3. 3.
Sebutkan 3 Kekuatan Anda : Sebutkan 3 Kelemahan Anda :
1. 1.
19.
2. 2.
3. 3.

Hobi : Prestasi :
1. 1.
20.
2. 2.
3. 3.

Jika Anda menghadapi suatu masalah dan Anda belum tahu pemecahannya, apa yang akan Anda lakukan ?

21.
 Halaman 6

Apa yang dapat Anda lakukan untuk Perusahaan ini ?

22.

INFORMASI RIWAYAT PEKERJAAN

NO PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN
Apakah Anda pernah melamar di Perusahaan ini sebelumnya? Kapan &
1.
sebagai apa ?
2. Apakah Anda pernah mengikuti Tes Psikologi ?
3. Apakah Anda bersedia Menjalani Pemeriksaan Psikologis ?
4. Apakah Anda bersedia Menjalani masa percobaan/kontrak ?
5. Apakah Anda bersedia Bertugas ke luar Kota ?
6. Apakah saat ini Anda melamar di Perusahaan lain? Sebagai posisi apa ?
Apakah Anda memiliki teman atau saudara yang bekerja di
7.
Group/Perusahaan ini ? Sebutkan nama dan hubungan dengan Anda !
8. Apakah Anda masih bekerja saat ini ?
Apakah Anda bisa memberikan surat referensi Perusahaan Anda
9.
sebelumnya? Jika tidak, kenapa ?
10. Apakah Anda memiliki pekerjaan part time ? Dimana dan sebagai apa ?
Macam Pekerjaan atau Jabatan apakah yang sesuai dengan gambaran diri
11.
Anda ?
12. Posisi atau Jabatan apakah yang Anda inginkan ?
13. Bila diterima, kapan Anda dapat mulai berkerja ?
14. Besar gaji yang Anda harapkan ?
15. Dari siapa Anda mengetahui tentang lowongan ini ?

Buatlah suatu uraian singkat mengenai diri Saudara. Saudara boleh menentukan dari mana Saudara akan memulai dan apa saja yang Saudara tuliskan,

selain dari data yang sudah Saudara tuliskan di depan. Tujuannya agar Kami betul-betul mengenal siapa Saud ara sebenarnya.

Dengan ini Saya menyatakan bahwa keterangan yang Saya berikan di atas adalah benar dan dengan sejujur-jujurnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Bilamana dikemudian hari terdapat ketidakbenaran, maka Saya bertanggungjawab dan bersedia menerima sanksi administratif sesuai dengan
ketetapan/peraturan Perusahaan.

Jakarta..............................................

(…………………………..)
Halaman 7