FORMULIR APLIKASI KARYAWAN

EMPLOYEE APPLICATION FORM

HARAP MENGGUNAKAN HURUF CETAK DAN DIISI DENGAN LENGKAP DAN BENAR.
Please use block letters and fill in completely and truthfully.

DATA PRIBADI / PERSONAL DATA

NAMA LENGKAP POSISI YANG DILAMAR LOKASI YANG DILAMAR
Full Name Position Applied Preferred Location

SUMBER INFORMASI LOWONGAN 1. Internet 2. Iklan Koran 3. Job Fair 4. Teman ……………… 5. Lainnya………………… Vacancy
Information Source 1. Internet 2. Newspaper Ads 3. Bursa Kerja 4. Friends………………. 5. Others………………….

TANGGAL LAHIR TEMPAT LAHIR KEWARGANEGARAAN & SUKU

Date of Birth Place of Birth Nationality & Ethnic

JENIS KELAMIN Laki-laki / Male AGAMA TINGGI BERAT HOBI

Gender Perempuan / Female Religion Height ………….. cm Weight ………… kg Hobbies

STATUS PERNIKAHAN BELUM MENIKAH MENIKAH CERAI JUMLAH ANAK ……………. Marital Status Single Married
Divorced No. of Children
No. KTP BERLAKU S.D No. NPWP
ID Number Valid Until NPWP Number
ALAMAT TINGGAL SAAT INI Current
Address

ALAMAT SESUAI KTP Jalan Street RT / RW

Address based on ID

Kelurahan Kecamatan Kota Kode Pos Zipcode

District City
Sub-District
No. TELEPON RUMAH Home HANDPHONE 1 HANDPHONE 2 EMAIL
Phone Number

No. SIM A: BERLAKU S.D. TIPE KENDARAAN

Driver’s License No. C: Valid Until Vehicle Type

PENDIDIKAN / EDUCATION BACKGROUND

SEKOLAH NAMA SEKOLAH KOTA JURUSAN TAHUN PENDIDIKAN GPA KETERANGAN
School Name of School City Major / Specialization Year of Education Remarks
Dari / Sampai /
From Until
SD
Elementary
SLTP
Junior High School
SLTA
Senior High School
AKADEMI / UNIVERSITAS
Academy / University
PASCA SARJANA
Post Graduate
BEASISWA
Detail of Scholarship
PELATIHAN ATAU KURSUS / TRAINING OR COURSE
BIDANG Subject TINGKAT LEMBAGA KOTA PERIODE JENIS DIBIAYAI
Level Institute City Dari / Sampai / SERTIFIKAT OLEH
From Until Type of Cerf. Financed by

PRESTASI / ACHIEVEMENT

1 of 6
KEMAMPUAN BERBAHASA / LANGUAGE SKILL
BAHASA ASING TINGKAT BACA / Read BICARA / Speak TULIS / Write
Foreign Languages Level
Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang
Good Fair Poor Good Fair Poor Good Fair Poor

KETERAMPILAN LAINNYA TINGKAT LAMA PENGALAMAN

Other Skills Level Years of Experience

LATAR BELAKANG KELUARGA / FAMILY BACKGROUD

KELUARGA NAMA Name TGL. TEMPAT GENDER PENDIDIKAN PEKERJAAN Occupation
Family LAHIR LAHIR Jenis TERAKHIR
Date of Place of Kelamin Last JABATAN PERUSAHAAN
Birth Birth Education Position Company
AYAH
Father
IBU
Mother
SAUDARA KANDUNG (termasuk diri sendiri) / SIBLINGS (Including yourself)

SUAMI / ISTRI
Spouse
ANAK / Children

RIWAYAT PEKERJAAN (Dimulai dari pekerjaan saat ini) / EMPLOYMENT HISTORY (Start from the latest company)
1 IDENTITAS NAMA Name JENIS BISNIS JUMLAH KARYAWAN
PERUSAHAAN Type of Business No. of Employee
Company Identity ALAMAT NOMOR TELEPON
Address Telephone No.
PEKERJAAN JABATAN MASA KERJA Dari / From Sampai / Until
Employment Position Employment Period
STATUS KEPEGAWAIAN ATASAN Nama Jabatan
Employment Type Reporting To Name Position

Apakah kami diperkenankan menghubunginya? Ya / Tidak

May we contact him / her? Yes No
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ALASAN PENGUNDURAN DIRI
Detailed of Job Description Reason for Leaving

GAJI DAN GAJI AWAL (Bersih per Bulan) Starting GAJI AKHIR (Bersih per Bulan) Ending
TUNJANGAN Salary (Nett per month) Salary (Nett per Month)
Salary and Benefit TUNJANGAN IMBALAN LAINNYA
Allowance Other Benefit

2 of 6
GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI SEDERHANA YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA SAAT INI
Please draw a simple organization chart that showing of your present position

2 IDENTITAS NAMA Name JENIS BISNIS JUMLAH KARYAWAN

PERUSAHAAN Type of Business No. of Employee
Company Identity ALAMAT Address NOMOR TELEPON
Telephone No.
PEKERJAAN JABATAN MASA KERJA Dari / From Sampai / Until
Employment Position Employment Period
STATUS KEPEGAWAIAN Employment ATASAN Nama Jabatan Reporting
Type To Name Position

Apakah kami diperkenankan menghubunginya? Ya / Tidak

May we contact him / her? Yes No
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ALASAN PENGUNDURAN DIRI
Detailed of Job Description Reason for Leaving

GAJI DAN GAJI AWAL (Bersih per Bulan) Starting GAJI AKHIR (Bersih per Bulan) Ending
TUNJANGAN Salary (Nett per month) Salary (Nett per Month)
Salary and Benefit TUNJANGAN IMBALAN LAINNYA
Allowance Other Benefit
GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI SEDERHANA YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA SAAT INI
Please draw a simple organization chart that showing of your present position

3 IDENTITAS NAMA Name JENIS BISNIS JUMLAH KARYAWAN

PERUSAHAAN Type of Business No. of Employee
Company Identity ALAMAT NOMOR TELEPON
Address Telephone No.
PEKERJAAN JABATAN MASA KERJA Dari / From Sampai / Until
Employment Position Employment Period
STATUS KEPEGAWAIAN ATASAN Nama Jabatan
Employment Type Reporting To Name Position

Apakah kami diperkenankan menghubunginya? Ya / Tidak

May we contact him / her? Yes No
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ALASAN PENGUNDURAN DIRI
Detailed of Job Description Reason for Leaving

GAJI DAN GAJI AWAL (Bersih per Bulan) Starting GAJI AKHIR (Bersih per Bulan) Ending
TUNJANGAN Salary (Nett per month) Salary (Nett per Month)
Salary and Benefit TUNJANGAN IMBALAN LAINNYA
Allowance Other Benefit

3 of 6
GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI SEDERHANA YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA SAAT INI
Please draw a simple organization chart that showing of your present position

KEANGGOTAAN PROFESIONAL / MEMBERSHIP OF PROFESIONAL ASSOCIATION

NAMA KELOMPOK / CLUB’S NAME JABATAN / POSITION

REFERENSI / REFERENCE
NAMA Name HUBUNGAN NO. TELEPON LAMA KENAL PEKERJAAN PERUSAHAAN Company
Relation Phone Number Years Known Occupation

KONTAK DARURAT / EMERGENCY CONTACT

NAMA HUBUNGAN NO. TELP EMAIL
Name Relation Telephone Number

ALAMAT JALAN RT / RW
Address Street

KELURAHAN KECAMATAN KOTA KODE POS ZIP

District Sub-District City CODE

BERILAH TANDA SILANG (X) PADA KOTAK YANG DIPILIH / Give Cross (X) in the Chosen Box
PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN Remarks
Queries Yes No
Apakah Anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya? Jika iya, kapan dan sebagai
apa?
Have you previously applied to our company? If yes, when and what position?

Selain di sini, apakah saat ini Anda sedang melamar di perusahaan lain? Jika iya, di
perusahaan apa dan sebagai apa?
Are you also applying to the other companies? If yes, which companies and what position?

Apakah Anda mempunyai Saudara / teman yang bekerja di perusahaan ini? Jika iya, siapa
namanya dan posisinya?
Do you have any relatives or friend employed by our company? If yes, who and what is his/her
position?

Apakah Anda menderita sakit keras / kronis / kecelakaan berat / Operasi? Jelaskan! What
serious illness / accidents / surgeries have you ever had?

Apabila diterima, bersediakah Anda ditempatkan di seluruh wilayah? If

accepted, do you agree to out of Jakarta assignment?

Jenis pekerjaan apakah yang sesuai dengan cita-cita Anda? Describe

any kind of job that in line with your career plan.

Jenis pekerjaan apakah yang tidak Anda sukai? Describe

any kind of job that you don’t like.

Apabila diterima, berapa gaji dan fasilitas apa yang Anda harapkan? If
accepted, please state your expectation salary and facilities.

Apabila diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja? If

accepted, when you can start to work?

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA KETERANGAN YANG SAYA BERIKAN DI ATAS ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI
DITEMUKAN KETIDAKSESUAIAN, SAYA BERTANGGUNG JAWAB PENUH ATAS SEGALA AKIBATNYA.
I hereby certify that the information given above is true. And if under any circumstances any misrepresentation or omission of information is
found, I understand and that I shall fully be held responsible.

4 of 6
__________________, _____________________

(______________________________________)
PELAMAR / Applicant

5 of 6
Hasil Interview:

6 of 6