FORMULIR DATA PELAMAR

DATA OF APPLICANT FORM

PHOTO
3x4
Jabatan yang dilamar: ……………………….…………
Applied position

 DATA PRIBADI/PERSONAL DATA

Nama Nama Kecil Jenis Kelamin / Sex
Name Nickname
M F

Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Perkawinan Gol. Darah

Place of Birth Date of Birth Marital Status Blood Group

Kebangsaan Suku Agama

Nationality Tribe Religion

Alamat Sekarang No. Telepon

Current Address Phone No.

Alamat Tetap No. Telp. Seluler

Permanent Address Mobile No.

Email No. KTP Tinggi Badan (cm) Berat Badan (kg)

Email ID No. Height (cm) Weight (kg)

Rumah  Milik Sendiri  Milik Orang tua  Kontrak  Indekost  Lain-lain

House Own Parent’s Rental Boarded Others
Kendaraan  Jenis  Merek  Tahun
Vehicle Type Brand Year
 Milik Sendiri  Milik Orang tua  Milik Perusahaan  Lain-lain
Own Parent’s Company’s Others

 DATA KELUARGA/FAMILY DATA

Hubungan Nama Usia Pendidikan Pekerjaan
Relationship Name Age Education Occupation

Ayah
Father

Ibu
Mother

Kakak/Adik 1*
Siblings 1*

Kakak/Adik 2*
Siblings 2*

Kakak/Adik 3*
Siblings 3*

Kakak/Adik……*
Siblings ……..*

Suami/Istri
Husband / Wife
1
 Anak 1
Child 1

Anak 2
Child 2

Anak 3
Child 3

*Termasuk diri Anda/Including yourself

 ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT

PERSON TO BE CONTACTED IN CASE OF EMERGENCY
Nama  No. Telepon/No. Telepon Selular
Name Telephone/HP No.
Hubungan Alamat
Relation Address

 PENGUASAAN BAHASA/LANGUAGE ABILITY

Baca Tulisan Berbicara
Bahasa Read Write Speak
Language Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang
Good Fair Poor Good Fair Poor Good Fair Poor

Indonesia
Indonesian
Inggris
English

 PENDIDIKAN/EDUCATION
Selesai /
Tingkat Nama Sekolah Kota Jurusan Dari Sampai Tidak Nilai/IPK
Level Name of School City Major From To Finish/No GPA
t
SD
Elementar
y
SMP
Junior HS
SMA
Senior HS
D3
Diploma
S1
Bachelor
S2
Master

 PENGALAMAN KERJA/WORK EXPERIENCE

2
Nama & Alamat Perusahaan Bidang Usaha Tanggal Kerja Golongan Jabatan
Name & Address of Company Business Date of Work Level Position
Mulai Mulai Mulai
Start Start Start

Berakhir Berakhir Berakhir

End End End

Alasan Berenti
Reason for Resign

Gaji Tunjangan Transportasi Tunjangan Makan Tunjangan Lainnya

Salary Transportation Allowance Meal Allowance Other Allowance

Nama Referensi No. Telepon/No. Telepon Selular Referensi

Name of Reference Telephone/HP No. of Reference

Hubungan dengan Refenresi Alamat Referensi

Relation with Reference Address of Reference

Nama & Alamat Perusahaan Bidang Usaha Tanggal Kerja Golongan Jabatan
Name & Address of Company Business Date of Work Level Position
Mulai Mulai Mulai
Start Start Start

Berakhir Berakhir Berakhir

End End End

Alasan Berenti
Reason for Resign

Gaji Tunjangan Transportasi Tunjangan Makan Tunjangan Lainnya

Salary Transportation Allowance Meal Allowance Other Allowance

Nama Referensi No. Telepon/No. Telepon Selular Referensi

Name of Reference Telephone/HP No. of Reference

Hubungan dengan Refenresi Alamat Referensi

Relation with Reference Address of Reference

Nama & Alamat Perusahaan Bidang Usaha Tanggal Kerja Golongan Jabatan
Name & Address of Company Business Date of Work Level Position

3
 Mulai Mulai Mulai
Start Start Start

Berakhir Berakhir Berakhir

End End End

Alasan Berenti
Reason for Resign

Gaji Tunjangan Transportasi Tunjangan Makan Tunjangan Lainnya

Salary Transportation Allowance Meal Allowance Other Allowance

Nama Referensi No. Telepon/No. Telepon Selular Referensi

Name of Reference Telephone/HP No. of Reference

Hubungan dengan Refenresi Alamat Referensi

Relation with Reference Address of Reference

Nama & Alamat Perusahaan Bidang Usaha Tanggal Kerja Golongan Jabatan
Name & Address of Company Business Date of Work Level Position
Mulai Mulai Mulai
Start Start Start

Berakhir Berakhir Berakhir

End End End

Alasan Berenti
Reason for Resign

Gaji Tunjangan Transportasi Tunjangan Makan Tunjangan Lainnya

Salary Transportation Allowance Meal Allowance Other Allowance

Nama Referensi No. Telepon/No. Telepon Selular Referensi

Name of Reference Telephone/HP No. of Reference

Hubungan dengan Refenresi Alamat Referensi

Relation with Reference Address of Reference

Nama & Alamat Perusahaan Bidang Usaha Tanggal Kerja Golongan Jabatan
Name & Address of Company Business Date of Work Level Position

4
 Mulai Mulai Mulai
Start Start Start

Berakhir Berakhir Berakhir

End End End

Alasan Berenti
Reason for Resign

Gaji Tunjangan Transportasi Tunjangan Makan Tunjangan Lainnya

Salary Transportation Allowance Meal Allowance Other Allowance

Nama Referensi No. Telepon/No. Telepon Selular Referensi

Name of Reference Telephone/HP No. of Reference

Hubungan dengan Refenresi Alamat Referensi

Relation with Reference Address of Reference

Nama & Alamat Perusahaan Bidang Usaha Tanggal Kerja Golongan Jabatan
Name & Address of Company Business Date of Work Level Position
Mulai Mulai Mulai
Start Start Start

Berakhir Berakhir Berakhir

End End End

Alasan Berenti
Reason for Resign

Gaji Tunjangan Transportasi Tunjangan Makan Tunjangan Lainnya

Salary Transportation Allowance Meal Allowance Other Allowance

Nama Referensi No. Telepon/No. Telepon Selular Referensi

Name of Reference Telephone/HP No. of Reference

Hubungan dengan Refenresi Alamat Referensi

Relation with Reference Address of Reference

Nama & Alamat Perusahaan Bidang Usaha Tanggal Kerja Golongan Jabatan
Name & Address of Company Business Date of Work Level Position

5
 Mulai Mulai Mulai
Start Start Start

Berakhir Berakhir Berakhir

End End End

Alasan Berenti
Reason for Resign

Gaji Tunjangan Transportasi Tunjangan Makan Tunjangan Lainnya

Salary Transportation Allowance Meal Allowance Other Allowance

Nama Referensi No. Telepon/No. Telepon Selular Referensi

Name of Reference Telephone/HP No. of Reference

Hubungan dengan Refenresi Alamat Referensi

Relation with Reference Address of Reference

Nama & Alamat Perusahaan Bidang Usaha Tanggal Kerja Golongan Jabatan
Name & Address of Company Business Date of Work Level Position
Mulai Mulai Mulai
Start Start Start

Berakhir Berakhir Berakhir

End End End

Alasan Berenti
Reason for Resign

Gaji Tunjangan Transportasi Tunjangan Makan Tunjangan Lainnya

Salary Transportation Allowance Meal Allowance Other Allowance

Nama Referensi No. Telepon/No. Telepon Selular Referensi

Name of Reference Telephone/HP No. of Reference

Hubungan dengan Refenresi Alamat Referensi

Relation with Reference Address of Reference

Gambarkan jabatan Saudara yang terakhir dalam bagan organisasi yang sederhana
Draw the organization structure showing your last position

6
 Tuliskan tugas-tugas terakhir saudara untuk 2 jabatan terakhir
Write your last job descriptions for 2 your last position

Tuliskan analisa kelebihan dan kelemahan saudara

Write your Strength and Weakness analysis
Kekuatan / Strength Kelemahan / Weakness

 INFORMASI UMUM/GENERAL INFORMATION

PERTANYAAN JAWABAN
QUESTION ANSWER
Ya Tidak Keterangan
Yes No Explanation
Apakah Anda pernah melamar di SOMAGEDE GROUP/
Perusahaan ini sebelumnya? Bila dan sebagai apa?
Have you previously applied with SOMAGEDE GROUP/this Company?
When? What position?
Selain di sini di Perusahaan mana lagi Anda melamar
waktu ini? Dimana? Sebagai apa?
Are you applying to another Company? Where? What position?
Apakah Anda terikat kontrak dengan Perusahaan
tempat kerja Anda saat ini?
Are you tying up with the working contract in your present Company?
Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan/
7
 Part-timer? Dimana dan sebagai apa?
Do you have any side business/part timer? Where? As what?
Apakah Anda mempunyai teman atau sanak saudara
yang bekerja di SOMAGEDE GROUP/Perusahaan ini?
Siapa (nama, jabatan, departemen & hubungan)?
Do you have friends or relatives employed by SOMAGEDE GROUP/
this Company? Who (name, position, department & relation)
Apakah saat ini anda dalam keadaan hamil? (khusus untuk wanita)
Are you pregnant ?(special for woman )
Apakah Anda memiliki cacat jasmani (penglihatan,
pandangan, bicara, buta warna, sakit jantung, dll)?
Do you have any disability? If yes, please describe!
Apakah Anda pernah sakit keras/kecelakaan? Kapan?
Have you been heavy sick/accident? When?
Apakah Anda pernah berurusan dengan pihak polisi karena tindak
kriminal?
Have you ever been dealt with police regarding criminal act?
Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis (psikotest)?
Bila dan untuk tujuan apa?
Has psychologist ever investigated you?
When? For what purpose?
Bila diterima, bersediakah Anda bertugas ke luar kota?
If accepted, are you willing to travel?
Bila diterima, bersediakah Anda ditempatkan di luar kota?
Sebutkan nama kota/daerahnya!
If accepted, are you willing to be assigned to another location?
Please mention the location preferred!
Macam pekerjaan/jabatan apakah yang sesuai dengan
cita-cita Anda?
What type of job/position does you desired?
Macam pekerjaan bagaimana yang Anda tidak sukai?
What type of job you do not like?
Bila diterima, kapankah Anda dapat mulai bekerja?
If accepted, when are you available for employment?
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas benar isinya. Apabila ternyata terdapat ketidak
benaran dalam pengisian data ini, Perusahaan berhak memutuskan hubungan kerja tanpa syarat.

I declare that the information I have given is true. If any untrue information given, the Company has the right for employment dismissal without
any requirements.
Jakarta, ………………………….