1/6

FORMULIR APLIKASI PELAMAR

(APPLICATION FOR EMPLOYMENT)
Jabatan yang dilamar :
Position Applied For

Data Pribadi
Personal Information
Nama Lengkap Nomor Identitas
Name Identification Number
Tempat & Tanggal lahir Jenis Kelamin Golongan Darah
L/P
Place & Date of Birth Sex Blood Type
Agama Suku Bangsa
Religion Ethnic
Alamat Sekarang RT : RW:
Current Address
Current Address Kota / Provinsi : Kode Pos :
Alamat Asal RT : RW:
Permanent Address Kota / Provinsi : Kode Pos :
No. Handphone E-mail
Handphone Number
No. Telepon Lain
Other Phone Number

Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat

Contactable person in emergency situation

Nama Alamat Hubungan No. Telepon Rumah /

Name Address Relationship Handphone

Latar Belakang Keluarga

Family Background
Status Pernikahan
Marriage Status
Lajang Menikah Cerai
Single Married Divorced
Jenis
Kelami Pendidikan
Keluarga Nama Usia Pekerjaan Alamat
n (P/W) Terakhir
Family Name Sex Age Last Education Occupation Address
(M/F)
Father
Mother
Brother/Sister
Brother/Sister
Brother/Sister
Brother/Sister
Husband/Wife
Children
Children

Tanggal Pernikahan
Marriage Date
Latar Belakang Pendidikan 2/6
Educational Background

Lembaga Pendidikan Jurusan Tahun Kelulusan IPK Berijazah

Institution Name Major Graduation Year GPA Certificated
To
To
To

Karya ilmiah yang pernah ditulis

Thesis Title

Pengalaman Organisasi
Organizational Experiences
Nama Organisasi Jabatan Periode Keterangan
Organization Name Position Period Additional Notes

Pelatihan yang pernah diikuti

Training / Course Attendance
Lembaga Topik Lokasi Tahun
Biaya Sponsor?
Institution Subject Location Year

Keterampilan
Skills

Keterampilan Tingkat Penguasaan

Skill Level of Expertise
Bahasa Asing yang Dikuasai - Foreign Language Kurang Cukup Sangat Baik

Kemampuan Komputer - Computer Skill

Keterampilan lain yang relevan dengan posisi yang dilamar - Other relevant skills to the position applied

Jenis pekerjaan apa yang tidak Anda sukai? (Jika ada, berikan penjelasan)

Selain pekerjaan yang anda lamar, bidang pekerjaan apa yang Anda minati?
Penjualan / Sales PPIC Pembelian / Purchasing Design
Pemasaran / Marketing HRD Customer Relation Teknisi / Engineering
Ekspor Impor / Exim IT/MIS Finance Accounting Administrasi
Pengalaman Kerja 3/6
Working Experiences

Nama Perusahaan Lama Kerja Jabatan Gaji

Company Name Work Duration Position Salary

Alamat : Alasan Berhenti :

Address Reason For Leaving
Tugas dan Jabatan Struktur Organisasi
Job Description Organization Structure

Nama Perusahaan Lama Kerja Jabatan Gaji

Company Name Work Duration Position Salary

Alamat : Alasan Berhenti :

Address Reason For Leaving
Tugas dan Jabatan Struktur Organisasi
Job Description Organization Structure

Nama Perusahaan Lama Kerja Jabatan Gaji

Company Name Work Duration Position Salary

Alamat : Alasan Berhenti :

Address Reason For Leaving
Tugas Dan Jabatan Struktur Organisasi
Job Description Organization Structure
 4/6
Gaji yang diharapkan
Expected salary

Fasilitas yang diharapkan

Expected facilities

Tanggal bersedia bergabung

Available date to join us
Tgl/Date Bln/Month Tahun/Year

Apakah anda pernah bekerja di perusahaan ini sebelumnya? Ya Tidak

Have you previously employed by this company ? Yes No

Apakah anda punya kenalan dengan karyawan perusahaan ini? Ya Tidak

Do you have any acquaintances employed by our company? Yes No

Nama Hubungan
Name Relation

Apa kekuatan dalam diri Anda? Apa kelemahan dalam diri Anda?
What is your strength points? What is your weakness points?

Apa rencana pribadi/karir Anda 2 tahun mendatang? Apa rencana pribadi/karir Anda 5 tahun mendatang?
What is your personal/career plan 2 years from now? What is your personal/career plan 5 years from now?

Apakah saat ini anda memiliki akun sosial media? Jika ada, mohon penjelasannya.
Do you have any social media accounts? If you do, please kindly explain.
Facebook : ___________________________

Instagram : ___________________________

Linkedin : ___________________________

Twitter : ___________________________

Lainnya : ___________________________
 5/6
EMPLOYEE SCREENING QUESTONAIRES Yes No
1 Apakah Anda memiliki pekerjaan sampingan ? Jika ya, berikan penjelasan.
Do you have any side jobs? If you do, please kindly explain.

2 Apakah Anda memiliki riwayat sakit/ cacat yang dapat membatasi aktivitas atau penugasan anda? Jika ya,
mohon dijelaskan.
Do you have a medical problem/ physical defect history which might restrict your mobilization or task
performance? If you do, please kindly explain.

3 Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit serius? Jika ya, mohon jelaskan.
Have you ever been hospitalized or suffered from serious illness? If you do, please kindly explain.

4 Apakah Anda sedang dalam perawatan dokter ? Jika ya, mohon jelaskan.
Are you currently being treated medically? If you do, please please kindly explain.

5 Apakah Anda pernah mengkonsumsi minuman keras (beralkohol) atau obat-obatan terlarang? Jika ya, mohon
jelaskan.
Have you ever consumed alcoholic drinks or any illegal drugs? If you do, please kindly explain.

6 Apakah Anda pernah mengaku bersalah, divonis, ditempatkan/diberi masa percobaan, berada dalam
pengawasan masyarakat tertentu, atau diberi ajudikasi ditangguhkan untuk kejahatan? Jika ya , mohon
dijelaskan
Have you ever pled guilty, been convicted, been put on probation, been placed on community supervision, or
been given any deferred adjudication for a crime? If you do, please kindly explain.

7 Apakah Anda subjek dari suatu proses pidana atau perdata saat ini? Jika ya, mohon jelaskan.
Are you the subject of any current criminal or civil proceedings? If you do, please kindly explain.

8 Apakah Anda memiliki pinjaman atau hutang ke bank, perusahaan leasing, atau individu? Jika ya, mohon
dijelaskan.
Do you have loan or debt from banks or leasing companies or individuals? If you do, please kindly explain.

9 Apakah Anda pernah diberhentikan atau diminta mengundurkan diri dari perusahaan sebelumnya ? Jika ya,
mohon jelaskan.

Have you ever been terminated or asked to resign from previous companies? If you do, please kindly explain.

10 Apakah Anda atau keluarga inti (ayah, ibu, kakak, adik, atau anak) memiliki hubungan dengan pihak eksternal;
seperti pejabat pemerintah, supplier, kontraktor, atau perusahaan kompetitor yang memiliki kepentingan atau
industri yang sama dengan perusahaan kami? Jika ya, mohon jelaskan.

Do you or your family (father, mother, brother, sister, or son/daughter) have relation with external parties; i.e.
government officials, suppliers, contractors, or competitors who have similar interest or industry with our
company? If you do, please kindly explain.
 6/6
Apa gaya kepemimpinan Anda?
What is your leadership style ?

Bagaimana track record (rekam jejak) Anda selama bekerja?

What is your track record in your previous job(s)?

Apa alasan Anda meninggalkan perusahaan Anda sebelumnya dan ingin bergabung di perusahaan kami?
What is your reason for leaving your previous company and willing to join us?

Apakah menurut Anda target merupakan sebuah tantangan atau hukuman? Mohon jelaskan.
Do you think "target" poses as a challenge or punishment? Please kindly explain your answer.

Paraf/Signature
Dengan ini, saya menyatakan bersedia untuk membayar penalti dengan kondisi saya sudah melakukan medical check up
(tertanggung oleh perusahaan) kemudian batal bergabung atau mengundurkan diri dalam kurun waktu 6 bulan setelah
bergabung.

I hereby certify that I am willing to pay penalty fee; with the condition that I have done a medical check up (insured by the
company) then canceled joining or resigned within 6 months after joining.

Dengan ini, saya menyatakan bahwa semua keterangan di atas adalah benar dan sesuai kondisi saat ini. Jika ada perubahan informasi terkait
data di atas mengenai data pribadi maupun hubungan dengan pihak eksternal, saya akan menginformasikan kepada perusahaan. Apabila di
kemudian hari ternyata terdapat ketidakbenaran di dalam jawaban saya pada formulir ini, ataupun saya tidak menginformasikan perubahan data
dan informasi, maka Management berhak untuk membatalkan atau memutuskan hubungan kerja dan bila diperlukan akan diikuti dengan
tindakan yang lainnya sesuai peraturan yang berlaku.

I hereby certify that all the above information is correct and matches with my current conditions. If there are any changes in information related to
the above data regarding personal data as well as relations with external parties, I will inform the company. If in the future it turns out there is
untruth in my answer on the form or I did not inform the change of data and information, the Management reserves the right to cancel or
terminate the employment and if necessary will be followed by other measures according to regulations.

Tanda tangan Pelamar Tanggal

Applicant's Signature Date