Applicant Number:

FORMULIR LAMARAN KERJA

JOB APPLICATION FORM
PT. MNC Kabel Mediacom FOTO
10, 11, 12a, 18 Floor, MNC Tower RAHASIA / CONFIDENTIAL PHOTO
Jl. Kebon Sirih Kav. 17-19
Jakarta 10340, Indonesia ISI DENGAN HURUF CETAK 4X6
WRITE IN BLOCK LETTERS
UNTUK JABATAN
FOR THE POSITION _______________________________________________

DATA PRIBADI / PERSONAL DATA

Nama Nama Panggilan
Name Nick Name

Tempat tanggal lahir Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Place & date of birth Gender Male Female

Gol. Darah A B
Nomor KTP Blood Type
ID Number
( Optional ) AB O
Nomor NPWP Nomor BPJS Ketenagakerjaan Nomor BPJS Kesehatan
Tax Number BPJS Number BPJS Number
Kewarganegaraan Indonesia Lainnya
Citizenship Others ____________
Agama Islam Katolik Protestan Budha Hindu Lainnya
Religion Moslem Catholic Protestant Budha Hindu Others ___________

Alamat sesuai KTP Kode Pos

Home address Postal Code _______

Alamat sesuai NPWP

Telepon rumah Telepon Seluler

Home phone Mobile phone

Surat Elektronik
Email

DATA KELUARGA / FAMILY DATA

Status pernikahan Lajang Janda/Duda Menikah, tahun
Marital status Single Divorced Married, year ______________
Susunan anggota keluarga
Family

Nama L/P Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan

Name M/F D.O.B Education Occupation
Suami / Istri
Husband / Wife
Anak 1
1st child
Anak 2
2nd child
Anak 3
3rd child

Susunan anggota keluarga Anda

Family Members
Ayah
Father
Ibu
Mother
Anak 1
1st child
Anak 2
2nd child
Anak 3
3rd child
PENDIDIKAN/ EDUCATION
Tahun
Pendidikan Tinggi Nama Universitas Kota/Lokasi Jurusan IPK Year
Education Name of University Location Major Grade Masuk Lulus
Entry Graduate
Universitas/Akademi
University/Academy
Pascasarjana
Postgraduate

CERTIFIED TRAINING & CERTIFICATION

Jenis Training/ Sertifikasi Tahun Lama Ijazah Dibiayai Oleh
Training/ Certification Year Duration Certificate Sponsored by

KEMAMPUAN BAHASA ASING / LANGUAGE PROFICIENCY

Tertulis Lisan Baca
Bahasa Written Speaking Reading
Language Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang
Good Fair Poor Good Fair Poor Good Fair Poor

PENGALAMAN KERJA/ WORK EXPERIENCE

SPV & No.Telp

Periode Kerja Nama & Alamat Perusahaan Posisi Terakhir Alasan Berhenti Bekerja
SPV Name & Contact
Working Period Company Name & Address Last Position Leaving Reason
Number

Last Position and Organization Structure

REFERENSI / REFERENCE
Referensi dan rekomendasi tentang anda dapat diperoleh dari:
Further reference and recommendation about the candidate can be obtained from:

Nama Nomor Telepon Jabatan Hubungan

Name Phone Number Position Relation

INFORMASI LAIN/ OTHER INFORMATIONS

1. Apakah Saudara memiliki bisnis atau kegiatan lain di luar kantor? Ya / Tidak
Jika Ya, sebutkan bidang bisnis atau usaha tersebut.

2. Apakah Saudara pernah terlibat kasus hukum atau tindak pidana ? Ya / Tidak
Jika Ya, jelaskan kasusnya.

3.Apakah Saudara memiliki anggota keluarga yang bekerja di MNC Group? Ya / Tidak
Jika Ya, sebutkan nama, jabatan serta unit kerjanya

4.Apakah Saudara memiliki kewajiban terhadap Pihak Ketiga yang tertunggak ( BPJS Kesehatan, KTA, Kartu Kredit) Ya / Tidak
Jika Ya, sebutkan jenis kewajiban dan nominalnya

Emergency Contact
Nama Nomor Telepon Hubungan
Name Phone Number Relation

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah yang sesungguhnya serta dapat dipertanggung
jawabkan. Apabila di kemudian hari di temukan ketidaksesuaian, maka perusahaan berhak memutuskan hubungan kerja dan /
menuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Jakarta,........

(……………………………)