1

FORMULIR LAMARAN KERJA

EMPLOYMENT APPLICATION FORM
(harap ditulis dengan huruf cetak/please type with capital)

Jabatan yang dilamar Tanggal/Date

Position applied for
Dapat mulai bekerja
Available to start working
DATA SEPUTAR DIRI PRIBADI
PERSONAL IN PARTICULAR
Nama Lengkap Panggilan Email :
Full Name Nick Name
Jenis Kelamin Tinggi Badan cm Berat Badan Gol Darah
Sex Height Weight kg
Blood Type
Alamat Tetap Kode Pos / Postal Code
Permanent Address
Alamat Sekarang Kode Pos /Postal Code
Present Address
No Telp. Rumah HP No Telp Kantor
Home Phone No. Cellular Office Phone No
Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Kebangsaan Suku
Place of Birth Date of Birth Religion Nationality Ethnic

Nomor Tempat & Tgl dikeluarkan Berlaku hingga

Number Place &Date of issue valid until
KTP / ID card
SIM/Driving License A
B
C
Passport
Status Pernikahan Belum kawin Kawin Cerai Janda/Duda
Marital Status Single Married Divorce Widow/er
Anggota Keluarga Nama Usia L/P Pendidikan Pekerjaan
Member of the family name Age Sex Education Occupation
Ayah (Father)
Ibu (Mother)
Istri/suami (Spouse)
Saudara 1
(brother/Sister) 2
3
4
5
6
Anak 1
(children) 2
3
4
Jumlah tanggungan (meliputi: istri,anak,orangtua,mertua,adik kandung,adik ipar,saudara sepupu) orang
(dapat dibuktikan dengan surat nikah dan atau kartu keluarga) Person
Dependents
yang dapat dihubungi Nama/Name (2 contact person) Telephone: Alamat / Address
dalam keadaan darurat:
In case of emergency,
whom to be notified
Pendidikan Nama & alamat sekolah/lembaga pendidikan Jurusan Sejak Hingga Berijasah
Education Name & address of school/college/course Major form To Certification
SD
SMP
SMA
Academy/
University
Kursus 1
Course 2
 2
RIWAYAT PEKERJAAN / EMPLOYMENT RECORD
Mulai dengan pekerjaan sekarang (terakhir) / start with your present or last employment
Nama Perusahaan Bidang Usaha Alamat & No Telp Jabatan terakhir
Name of Company Nature of Business Address & Phone No Last Position
Lama bekerja Sejak Hingga
Being employed
Tugas Tugas utama anda / Your main job description : Gaji Terakhir
Last Salary
Alasan Berhenti
Reason for leaving
Nama & jabatan atasan langsung /Report to

Dptkah kami menghub (mantan)atasan sdr?

May we contact your(former) superior?
Ya / Yes . Telephne:
No / Tidak
Nama Perusahaan Bidang Usaha Alamat & No Telp Jabatan terakhir
Name of Company Nature of Business Address & Phone No Last Position
Lama bekerja Sejak Hingga
Being employed
Tugas Tugas utama anda / Your main job description : Gaji Terakhir
Last Salary
Alasan Berhenti
Reason for leaving
Nama & jabatan atasan langsung /Report to

Dptkah kami menghub (mantan)atasan sdr?

May we contact your(former) superior?
Ya / Yes . Telephne:
No / Tidak
Nama Perusahaan Bidang Usaha Alamat & No Telp Jabatan terakhir
Name of Company Nature of Business Address & Phone No Last Position
Lama bekerja Sejak Hingga
Being employed
Tugas Tugas utama anda / Your main job description : Gaji Terakhir
Last Salary
Alasan Berhenti
Reason for leaving
Nama & jabatan atasan langsung /Report to

Dptkah kami menghub (mantan)atasan sdr?

May we contact your(former) superior?
Ya / Yes . Telephne:
No / Tidak
jika masih ada pekerjaan lain, harap dilanjutkan pada kertas terpisah/list any additional employment(if any)on separate form
REFERENSI / CHARACTER REFERENCES
Nama / Name Pekerjaan / Occupation Alamat & Telp / Address & Phone

Kenalan (keluarga) / Friends (relatives) employed by PT. Glafidsya RMA Group

Nama / Name Jabatan / Position Hubungan / Relationship

PENGUASAN BAHASA Mendengar /Listening Berbicara / Talking Menulis / Writing

LANGUAGE LITERACY Exellent Good Fair Exellent Good Fair Exellent Good Fair
English
Mandarin
Others
KETRAMPILAN /SKILLS
Computer Basic Operating Mechanical Maintenance Art /Sport _____
Programming Electrical Repair ______
Advanced Engineering _______
 3
Tandailah dengan " X " Ya Tidak Berikan Penjelasan
Mark with " X " Yes No State reasons / remarks
Bersediakah anda bertugas keluar kota
Do you mind to travel out of town / country
Bagi wanita bersediakah anda menunda kehamilan hingga masa
kerja minimum 3 bulan?
For women: Do you mind to schedule your pregnancy until
minimum six minth of service?
Apakah anda mempunyai penghasilan sampingan atau bekerja
part time? Jelaskan.
Do you have other sources of incomes besides employment?
Please describe.
Pernahkah anda diminta mengundurkan diri atau dipecat karena
kelakuan atau pekerjaan anda tidak memuaskan?
Have you ever been asked to resign or discharged from
employment because you work or conduct was not satifactory?
Apakah anda menjadi anggota suatu organisasi kemasyarakatan
(aktivis)? Jelaskan
Are you involved in any social organisation? Specify your activity
pernahkan anda ditahan atau dihukum karena kejahatan? Dalam
kasus apa? Jelaskan.
Have you ever been arrested or convicted of a crime? Describe.
Apakah anda anggota serikat buruh?
Are you a member of Labour Union?
Apakah anda (pernah) menderita penyakit berat atau dirawat
dirumah sakit? Jelaskan
Do you / Did you suffer from any serious illness or being
hospitalized? Please specify
Apakah anda menederita penyakit kronis(mis diabetes,darah
tinggi,paru paru, jantung)? Sebutkan
Are you suffering any chronical disease (e.g.diabetic, hypertension,
pulmonary or heart disease) verify.
Kapan anda terakhir melakukan medical check up? Bagaimana
hasilnya?
when was your latest medical check up? How was the result?
Dalam hal apa anda paling menonjol?
what are your strong personal asset and liabilities?
Hal apa yang menjadi minat / hoby anda mengisi waktu luang?
what are your leisure interest/sport/hobbies?
s
GAJI DAN FASILITAS YANG DIHARAPKAN / EXPECTED REMUNERATION
Gaji yang di harapkan Tunjangan /Benefits Fasilitas / Facilities

LAIN - LAIN /OTHERS

Silahkan menuliskan informasi tambahan mengenai diri anda (misalnya prestasi yang pernah diciptakan, rencana karis,dll)
use this space for additional information you wish to provide concerning yourself (e.g.major achievements , goals,etc)

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang tertera dalam formulir ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya. Setelah saya diterima bekerja di PT. Glafidsya RMA Group, saya tidak akan keberatan bila PT. Glafidsya RMA Group mengadakan
penyelidikan langsung kepada perusahaan dimana saya bekerja. Semua bagian keterangan yang tidak tercantum ataupun penyajian yang keliru
bisa dijadikan dasar oleh PT. Glafidsya RMA Group untuk membatalkan lamaran pekerjaan ini: dan apabila saya telah diterima bekerja, maka
dapat diadakan pmutusan hubungan kerja dengan segera.

DECLARATION
I hereby acknowledge that all the information provide herein are to the best of my knowledge true and accurate. In the event I am selected for
the job. I hereby PT. Glafidsya RMA Group, my prospective employer to verify indepndently the information contained herein prior to my actual
employment. Any misrepresentation or omision of information may be grounds for my prospective wmployer's decision to reject my application
or, in the even I am hired for my immediate termination.

Tanggal
Date
Tanda tangan pelamar
Applicant's signature