Halaman 1

Dokumen No. 021 A

FORMULIR PERSONALIA
DATA PELAMAR

POSISI YANG DILAMAR :

NAMA LENGKAP / NAMA PANGGILAN:

FOTO
ALAMAT LENGKAP 3X4

Pria Tinggi Berat Agama Kebangsaan Telepon:

Wanita cm kg Selular :
Tempat/ Tanggal Lahir STATUS PERKAWINAN
Belum Kawin Janda / Duda
Kawin Cerai
KEPEMILIKAN RUMAH/ KENDARAAN
TEMPAT TINGGAL JENIS/ MERK/ TAHUN
MILIK
Sendiri Sewa/ Kontrak Sendiri Kantor

Orang Tua Indekost Orang Tua Lainnya:

SUSUNAN KELUARGA (termasuk Diri Anda Sendiri)

HUBUNGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN TERAKHIR
NAMA L/P USIA KET
KELUARGA TERAKHIR JABATAN PERUSAHAAN
Ayah

Ibu

Saudara 1

Saudara 2

Saudara 3

Saudara 4

Saudara 5

HUBUNGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN TERAKHIR

NAMA L/P USIA KET
KELUARGA TERAKHIR JABATAN PERUSAHAAN
Istri/ Suami

Anak 1

Anak 2

Anak 3

Anak 4

Anak 5
Halaman 2

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

TEMPAT/ TAHUN LULUS/
TINGKATAN NAMA SEKOLAH JURUSAN
KOTA DARI SAMPAI TIDAK
SD
SLTP
SLTA
D3
S1
S2

KURSUS / TRAINING
BIDANG/ TEMPAT/ DIBIAYAI
PENYELENGGARA LAMA KURSUS TAHUN
JENIS KOTA OLEH

PENGETAHUAN BAHASA: (diisi dengan: Baik sekali, Baik, Cukup)

NAMA BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS

KEGIATAN SOSIAL
ORGANISASI JENIS KEGIATAN JABATAN TAHUN

HOBBY & KEGIATAN DIWAKTU LUANG:

INTENSITAS & POKOK-POKOK BACAAN Alamat / Akun Sosial Media

Banyak 1. Facebook :
Sedang 2. Twitter :
Sedikit 3. Instagram :

Anda Biasa membaca Surat Kabar/ Majalah apa saja?

RIWAYAT PEKERJAAN (Dimulai dari Sekarang)

NAMA & ALAMAT
LAMANYA BULAN TAHUN JABATAN
PERUSAHAAN
DARI AWAL
SAMPAI AKHIR
JENIS USAHA: JUMLAH KARYAWAN: Orang

NAMA ATASAN LANGSUNG NAMA DIREKTUR GAJI TERAKHIR

Rp
Halaman 3

NAMA & ALAMAT

LAMANYA BULAN TAHUN JABATAN
PERUSAHAAN
DARI AWAL
SAMPAI AKHIR
JENIS USAHA: JUMLAH KARYAWAN Orang

NAMA ATASAN LANGSUNG NAMA DIREKTUR GAJI TERAKHIR

Rp

NAMA & ALAMAT

LAMANYA BULAN TAHUN JABATAN
PERUSAHAAN
DARI AWAL
SAMPAI AKHIR
JENIS USAHA: JUMLAH KARYAWAN Orang

NAMA ATASAN LANGSUNG NAMA DIREKTUR GAJI TERAKHIR

Rp

NAMA & ALAMAT

LAMANYA BULAN TAHUN JABATAN
PERUSAHAAN
DARI AWAL
SAMPAI AKHIR
JENIS USAHA: JUMLAH KARYAWAN Orang

NAMA ATASAN LANGSUNG NAMA DIREKTUR GAJI TERAKHIR

Rp

REFERENSI (Kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri anda lebih lengkap)
NAMA ALAMAT / TELEPON PEKERJAAN HUBUNGAN

Orang yang dapat dihubungi segera dalam Keadaan Darurat/ Mendesak

NAMA ALAMAT / TELEPON PEKERJAAN HUBUNGAN

TUGAS & TANGGUNG JAWAB SAYA PADA JABATAN TERAKHIR

Halaman 4

STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI SAYA

JAWABAN
PERTANYAAN PENJELASAN
YA TIDAK
Apakah anda pernah melamar di grup
perusahaan ini sebelumnya?
Selain disini, diperusahaan mana lagi anda
melamar saat ini ? Sebagai apa?
Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan/
part time ? Dimana & sebagai apa?
Apakah anda keberatan bila kami minta referensi
pada perusahaan tempat anda pernah bekerja?
Apakah anda mempunyai teman/ saudara yang
bekerja di grup/ perusahaan ini?
Siapa dan dibagian mana?
Apakah anda pernah menderita sakit keras/ kronis
kecelakaan berat/ operasi? Jelaskan!
Apakah anda pernah Psikotes sebelumnya?
Kapan, Dimana, Untuk apa?
Apakah anda pernah berurusan dengan polisi
karena tindak kejahatan?
Bila diterima, bersediakah anda di tugaskan ke
luar kota?
Bila diterima bersediakah anda ditempatkan
di luar kota?
Macam pekerjaan & Jabatan apakah yang sesuai
dengan cita-cita anda?
Macam pekerjaan bagaimana yang tidak anda
sukai?
Berapa besarkah Gaji (Take Home Pay) anda sebulan
& fasilitas apa saja yang anda peroleh saat ini?
Bila diterima, berapa besar gaji (Take Home Pay)
& fasilitas yang anda harapkan?
Bila diterima, kapan anda dapat mulai bekerja?

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas benar isinya.
Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.

……………….…., ……………………………………………………………

Pelamar