Dok No F03/HR/VII/2012, Rev.

DATA PRIBADI PELAMAR

PEKERJAAN YANG DILAMAR : DIISI DENGAN HURUF CETAK

NAMA LENGKAP / NAMA PANGGILAN :

ALAMAT DALAM KOTA : Telp/HP :

Kode Pos : FOTO
ALAMAT DI LUAR KOTA : Telp/HP :

Kode Pos :
1 Pria Tinggi Berat Gol Darah AGAMA
1 Wanita 168 77 O ISLAM
LAHIR STATUS PERKAWINAN No. KTP
Tempat Tgl. Bulan Tahun 1 Belum Kawin 1 Janda / Duda
No. SIM
1 Kawin 1 Cerai
RUMAH / TEMPAT TINGGAL KENDARAAN
1 Milik Sendiri 1 Indekost JENIS/MERK/TAHUN YAMAHA MATIC 2018
1 Milik Orang Tua 1 Lain-Lain : 1 Sendiri 1 Orang Tua
MILIK
1 Sewa / Kontrak 1 Kantor 1 Lain-lain

SUSUNAN KELUARGA (Termasuk diri Saudara sendiri)

HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN TERAKHIR
NAMA L/P USIA KETERANGAN
KELUARGA LAHIR JABATAN PERUSAHAAN
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Istri / Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
REFERENSI (Kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri anda lebih lengkap)
NAMA NAMA / ALAMAT / TELP PEKERJAAN HUBUNGAN

ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI SEGERA DALAM KEADAAN MENDESAK / DARURAT

NAMA ALAMAT TELP HUBUNGAN
 RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL / INFORMAL

TAHUN LULUS /
TINGKAT NAMA SEKOLAH TEMPAT / KOTA JURUSAN
DARI SAMPAI TIDAK

KURSUS / TRAINING
BIDANG / JENIS PENYELENGGARA TEMPAT / KOTA LAMA KURSUS TAHUN DIBIAYAI OLEH

PENGETAHUAN BAHASA : (Diisi dengan Baik Sekali, Baik, Cukup)

KEGIATAN SOSIAL
ORGANISASI MACAM KEGIATAN JABATAN TAHUN

HOBBY DAN KEGIATAN DIWAKTU LUANG :

OLAH RAGA FITNES DAN SILAHTURAHMI KE RUMAH SAUDAR

ANDA MEMBACA : 1 Banyak

1 Sedang OLAH RAGA DAN POLITIK
1 Sedikit

Anda biasa membaca surat kabar / majalah apa saja ?

Surat Kabar :
Majalah :
RIWAYAT PEKERJAAN : (Dimulai dengan pekerjaan sekarang)

A BLN THN NAMA / ALAMAT / TELP. PERUSAHAAN JABATAN

DARI AWAL :
SAMPAI AKHIR :
JENIS USAHA JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI GAJI :

B BLN THN NAMA / ALAMAT / TELP. PERUSAHAAN JABATAN

DARI AWAL :
SAMPAI AKHIR :
JENIS USAHA JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI GAJI :

C BLN THN NAMA / ALAMAT / TELP. PERUSAHAAN JABATAN

DARI AWAL :
SAMPAI AKHIR :
JENIS USAHA JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI PENGURANGAN KARYAWAN GAJI :

D BLN THN NAMA / ALAMAT / TELP. PERUSAHAAN JABATAN

DARI AWAL :
SAMPAI AKHIR :
JENIS USAHA JUMLAH KARYAWAN :
NAMA ATASAN NAMA DIREKTUR :
ALASAN BERHENTI GAJI :

Gambarkan peta tempat tinggal saudara :

 JAWABAN
PERTANYAAN
Ya Tidak Penjelasan
Apakah anda perna melamar di group/perusahaan ini sebelumnya ?
Bilamana dan sebagai apa ?
Selain disini di perusahaan mana lagi anda melamar waktu ini ?
Sebagai apa ?
Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja anda
saat ini ?
Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan/part time ?
Dimana dan sebagai apa ?
Apakah anda berkeberatan bila kami minta referensi pada perusahaan
tempat anda pernah bekerja ?
Apakah anda mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja di
group/perusahaan ini ? Sebutkan !
Apakah anda pernah menderita sakit keras/kronis/kecelakaan berat/
operasi ? Bilamana dan macam apa ? Jelaskan !
Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis/psikotes ?
Bilamana, dimana dan untuk tujuan apa ?

Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindak kejahatan ?

Bila diterima, bersedakah anda bertugas ke luar kota ?

Bila diterima, bersediakah anda ditempatkan di luar kota ? Sebutkan

nama kota/daerahnya !

Macam pekerjaan/jabatan apakah yang sesuai dengan cita-cita anda ?

Macam pekerjaan bagaimana yang tidak anda sukai ?

Berapa besarkan penghasilan anda sebulan dan fasilitas apa saja yang
anda peroleh saat ini ?

Bila diterima, berapa besar gaji dan fasilitas yang anda harapkan ?

Bila diterima kapankah anda dapat mulai bekerja ?

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas, benar isinya bilamana ternyata terdapat
ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.
……………..,……, ……..,20…….
Tanda Tangan

Nama Lengkap