FRM-HRD-001 

FORMULIR LA
MARAN KERJA 
Posisi yang Dilamar
: 
 
: 
Lokasi Kerj
a 

IDENTITAS DIRI 

N (  
:
a P 
m / 
a  
  L 
   ) 

Tempa
t / Tag
gal Lah
ir 

A
l
a
m
a
t
 
 

No BPJ :
S Kese
hatan
  

:          
Telefo             : 
            :  
n/Han
         E
: 
dphon mail  
:          
e 
           
Telefo
           
n Oran
         Ho
g Tua
bi  

:          
           
           
      Aga
ma 

:  
Kendaraan yang d
imiliki   :                       
                                      S
IM A /  C  /  B   ( ling
kari ) 

SUSUNAN KELUAR
GA (Bila Sudah me
nikah ) 

                NAMA             
           HUBUNGAN       
USIA              PENDID
IKAN                        PE
KERJAAN 

       SUAMI / ISTRI 

     ANAK KE 1  

   ANAK KE 2 

 ANAK KE 3 
       ANAK KE 4  

Page 1 of 5 
SUSUNAN KELUARGA KANDUNG (Anak ke______________ dari _________________)  

                   NAMA                          HUBUNGAN            USIA              PENDIDIKAN                        PE
KERJAAN 

AYAH 
IBU 

ANAK KE 1 
ANAK KE 2 

ANAK KE 3 
ANAK KE 4  

PENDIDIKAN 

                                          NAMA SEKOLAH                                     JURUSAN                  LULUS 
TAHUN 
SD  

SMP  
SMA/SMK 
UNIVERSITAS 

KURSUS 

KONTAK DARURAT  (WAJIB DI ISI) 

NAMA  ALAMAT  NO TELP  HUBUNGAN 

Page 2 of 5 
RIWAYAT PEKERJAAN (DIMULAI DARI YANG TERAKHIR) 

NAMA PERUSAHAAN  BIDANG USAHA 
:   : 

ALAMAT / NO TELP  :  

POSISI :  
NAMA ATASAN LANGSUNG : 

NO. TLP / HP : 

URAIAN PEKERJAAN  

MASA KERJA DARI                                                S/D                          Gaji : 

ALASAN RESIGN  

NAMA PERUSAHAAN  BIDANG USAHA 
:   : 

ALAMAT / NO TELP  :  

POSISI :  
NAMA ATASAN LANGSUNG 
: 
NO. TLP / HP : 

URAIAN PEKERJAAN  

MASA KERJA DARI                                                S/D                          Gaji : 

ALASAN RESIGN  

NAMA PERUSAHAAN  BIDANG USAHA 
:   : 

ALAMAT / NO TELP  :  

POSISI :  
NAMA ATASAN LANGSUNG 
: 
NO. TLP / HP : 

URAIAN PEKERJAAN 

MASA KERJA DARI                                                S/D                          Gaji : 
Page 3 of 5 
RIWAYAT PENGALAMAN ORGANISASI  

Pernahkah Anda pernah mengikuti Organisasi 
Politik?  Ya / Tidak (Silahkan coret salah satu) 

Nama Organ J Ta Aktif / Non 
isasi Politik  a hu Aktif 
b n
a
t
a
n 

Pernahkah Anda pernah mengikuti Organisasi 
Masyarakat?  Ya / Tidak (Silahkan coret salah 
satu) 

Nama Organ J Ta Aktif / Non 
isasi Politik  a hu Aktif 
b n
a
t
a
n 

RIWAYAT PENYAKIT  

RIWAYAT PE TAH
NYAKIT  UN 

REFERENSI (WAJIB DI ISI) 

Na A N Hubun
ma  l o  gan 
a t
m e
a l
t  p 
Page 4 of 5 
INFORMASI TAMBAHAN   

Apakah  Anda  mempunyai  tema
n  /  saudara 
yang bekerja diperusahaan ini? S
ebutkan nama 
dan hubungan Anda  

Jenis Peke Lapanga
rjaan apa  n      /      
yang And Kantor (l
a Sukai   ingkari) 

Bila Diterima,kapan Anda dapat 
mulai Bekerja? 

Bila  diterima,  Berapa  gaji  dan  
Fasilitas  yang 
Anda harapkan  

Menurut Anda apa kelebih
Kelebihan 
an dan kekurangan   
pada diri Anda? Sebutkan Masin
g-masing 3  

Kekurangan 

perusahaan berhak membatalka
n / memutuskan hubungan kerja 
atau menuntut sesuai 
dengan hukum yang berlaku.  

...................................., ...... / ............ / ...
....... 

  (Pelamar ) 
Page 5 of 5