FORMULIR ISIAN PELAMAR

( Harap diisi dengan tulisan tangan & hurut cetak )

UNTUK DIPERHATIKAN
LAMARAN ANDA TIDAK DAPAT KAMI PROSES BILA FORMULIR INI TIDAK ANDA ISI
SECARA JELAS DAN LENGKAP

POSISI YANG DILAMAR

NAMA LENGKAP PELAMAR

ALAMAT LENGKAP PELAMAR

ALAMAT EMAIL

NOMOR TELEPON

PIN BB/WA/LINE
AGAMA WARGA NEGARA
JENIS KELAMIN PRIA WANITA TINGGI BERAT
LAHIR NO. KTP

TEMPAT TGL BLN THN STATUS PERKAWINAN A

 BELUM KAWIN NO. SIM B
 KAWIN
UMUR :  CERAI C
TEMPAT TINGGAL KENDARAAN
 MILIK SENDIRI JENIS / MEREK / TAHUN
 INDEKOS
 MILIK ORANG TUA MILIK SENDIRI PINJAM/SEWA
 SEWA / KONTRAK
 LAIN – LAIN : ________________ MILIK ORANG TUA LAIN – LAIN __________________

KONDISI KESEHATAN JARANG SAKIT KADANG SAKIT SERING SAKIT

RIWAYAT OPNAME

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Page 1 of 7
 TAHUN
LULUS
TINGKAT NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS JURUSAN
/TIDAK
DARI SAMPAI

SD

SLTP

SLTA

D1/D3/S1

PASCA SARJANA

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

LAMA
BIDANG / JENIS PENYELENGGARA TAHUN SERTIFIKAT
KURSUS

PENGETAHUAN BAHASA
( DIISI DENGAN : BAIK, SEDANG, KURANG ATAU TIDAK BISA )
MACAM BAHASA BERBICARA MENDENGAR MENULIS MEMBACA
INDONESIA
INGGRIS
MANDARIN
LAIN ……………..
KEMAMPUAN KOMPUTER
(ISI DENGAN TANDA CENTANG)
PROGRAM KOMPUTER MAHIR SEDANG KURANG
MICROSOFT WORD
MICROSOFT EXCEL
POWER POINT
COREL DRAW ATAU SEJENISNYA

Page 2 of 7
PHOTOSHOP ATAU SEJENISNYA
AUTOCAD ATAU SEJENISNYA
FILM EDITING

RIWAYAT PEKERJAAN
(DIISI MULAI DARI PEKERJAAN ANDA YANG TERAKHIR ATAU YANG ADA SEKARANG )
BLN THN NAMA PERUSAHAAN JABATAN

DARI AWAL :

SAMPAI AKHIR :

JENIS USAHA JUMLAH KARYAWAN

NAMA PEMILIK/DIREKTUR

NAMA ATASAN LANGSUNG NOMOR TELEPON

URAIAN TUGAS

PENGHASILAN TERAKHIR
ALASAN BERHENTI / MAU BERHENTI :

RIWAYAT PEKERJAAN
(DIISI MULAI DARI PEKERJAAN ANDA YANG TERAKHIR ATAU YANG ADA SEKARANG )
BLN THN NAMA PERUSAHAAN JABATAN

DARI AWAL :

SAMPAI AKHIR :

JENIS USAHA JUMLAH KARYAWAN

NAMA PEMILIK/DIREKTUR

NAMA ATASAN LANGSUNG NOMOR TELEPON

Page 3 of 7
URAIAN TUGAS

PENGHASILAN TERAKHIR
ALASAN BERHENTI / MAU BERHENTI :

RIWAYAT PEKERJAAN
(DIISI MULAI DARI PEKERJAAN ANDA YANG TERAKHIR ATAU YANG ADA SEKARANG )
BLN THN NAMA PERUSAHAAN JABATAN

DARI AWAL :

SAMPAI AKHIR :

JENIS USAHA JUMLAH KARYAWAN

NAMA PEMILIK/DIREKTUR

NAMA ATASAN LANGSUNG NOMOR TELEPON

URAIAN TUGAS

PENGHASILAN TERAKHIR
ALASAN BERHENTI / MAU BERHENTI :

SUSUNAN KELUARGA
(TERMASUK DIRI ANDA SENDIRI AGAR SUPAYA DIISI PULA PADA URUTANNYA)
PENDIDIKAN PEKERJAAN TERAKHIR

Page 4 of 7
 KELUARGA NAMA L/P USIA TERAKHIR PERUSAHAAN JABATAN

AYAH

IBU

SAUDARA 1

SAUDARA 2

SAUDARA 3

SAUDARA 4

SAUDARA 5

SAUDARA 6

SAUDARA 7

ISTRI/SUAMI

ANAK 1

ANAK 2

ANAK 3

ANAK 4

ANAK 5

REFERENSI YANG BISA DIHUBUNGI

NAMA PERUSAHAAN/ALAMAT NOMOR TELEPON HUBUNGAN

ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI SEGERA DALAM KEADAAN MENDESAK / DARURAT

NAMA ALAMAT TELEPON HUBUNGAN

KEGIATAN SOSIAL
ORGANISASI MACAM KEGIATAN JABATAN/POSISI TAHUN

Page 5 of 7
 PERTANYAAN - PERTANYAAN JAWABAN
DARI MANAKAH ANDA MENGETAHUI
MENGENAI PERUSAHAAN KAMI, SEHINGGA
ANDA MELAMAR PADA PERUSAHAAN KAMI ?
( Jelaskan ! )
APAKAH ANDA MEMPUNYAI KENALAN,
FAMILI ATAU KELUARGA YANG BEKERJA DI
PERUSAHAAN INI ?
( Jika ada, jelaskan ! )
APAKAH ANDA PERNAH BERURUSAN DENGAN
POLISI KARENA TERLIBAT SUATU KASUS
KEJAHATAN ?
( Jika ya, jelaskan ! )
BERKEBERATANKAH ANDA JIKA KAMI MINTA
REFERENSI PADA PERUSAHAAN DIMANA
ANDA PERNAH ATAU SAAT INI MASIH
BEKERJA ?
( Jika ya, jelaskan alasannya ! )
BERSEDIAKAH ANDA MENJALANI MASA
PERCOBAAN SELAMA 3 BULAN DI
PERUSAHAAN INI ?
( Jika tidak, jelaskan alasannya ! )
JIKA DITERIMA, APAKAH ANDA BERSEDIA
SELALU TUNDUK PADA PERATURAN
PERUSAHAAN YANG BERLAKU ?
BERAPA HARI SETELAH TERJADI
KESEPAKATAN ANTARA ANDA DAN
PERUSAHAAN, ANDA SANGGUP MULAI
MASUK KERJA DI PERUSAHAAN INI ?
SEANDAINYA BOLEH MEMILIH, JENIS
PEKERJAAN ATAU BAGIAN APA SAJA YANG
ANDA SUKAI ?
( Jelaskan ! )
SEANDAINYA BOLEH MEMILIH, JENIS
PEKERJAAN ATAU BAGIAN APA SAJA YANG
TIDAK ANDA SUKAI ?
( Jelaskan ! )

Kesediaan akan kondisi pekerjaan Tidak keberatan Keberatan

1. Kerja shift apabila diperlukan
2. Ganti pekerjaan (rotasi)

Page 6 of 7
 3. Lembur apabila diperlukan
4. Kerja malam apabila
5. Perjalanan ke luar kota
6. Ditempatkan di luar kota
7. Kerja di luar hari kerja/hari libur.
BERAPA BESAR PENGHASILAN ANDA
SEBULAN DAN FASILITAS APA SAJA YANG
ANDA PEROLEH PADA TEMPAT TERAKHIR
ANDA BEKERJA ?
DAPATKAH ANDA MENYERAHKAN BUKTI
TERTULIS ATAS PENGHASILAN TERAKHIR
ANDA ?
( Jika tidak, jelaskan alasannya ! )
BERAPA BESAR PENGHASILAN ANDA
SEBULAN DAN FASILITAS APA SAJA YANG
ANDA HARAPKAN JIKA DITERIMA DI
PERUSAHAAN INI ?

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA SELURUH KETERANGAN YANG SAYA BERIKAN DI
ATAS ADALAH BENAR DAN BILAMANA TERNYATA ADA KETERANGAN YANG TIDAK BENAR
ATAU MENYESATKAN SAYA BERSEDIA DIBERHENTIKAN DARI PERUSAHAAN TANPA SYARAT.

………………….,…………………………………..

__________________________________

Page 7 of 7