FM-015/I-23-006/00

FORMULIR APLIKASI PELAMAR 26-Jan-23

POSISI JABATAN YG DILAMAR

I IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir : Pas foto berwarna 3x4

Jenis Kelamin : L / P*
Status Pernikahan : Belum Kawin / Kawin / Cerai*
Agama :
No. KTP :
No.. SIM :
No. NPWP :
Alamat Lengkap (KTP) :

Alamat Lengkap (Domisili) :

No. Telepon :
Email :
Status Tempat Tinggal : Milik Sendiri / Kontrak / Kost / Ikut orang tua / Ikut Wali
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Golongan Darah :

II SUSUNAN KELUARGA (Termasuk Diri Sendiri)

PENDIDIKAN
DATA NAMA L/P USIA PEKERJAAN NO. TLP
TERAKHIR

AYAH
IBU
SAUDARA 1
SAUDARA 2
SAUDARA 3
SAUDARA 4
SAUDARA 5
SAUDARA 6

PENDIDIKAN
DATA NAMA L/P USIA PEKERJAAN NO. TLP
TERAKHIR
SUAMI / ISTRI
ANAK 1
ANAK 2
ANAK 3
ANAK 4

III RIWAYAT KESEHATAN (Riwayat penyakit serius, penyakit keturunan, alergi, kecelakaan maupun operasi yang pernah Saudara alami)
NO JENIS PENYAKIT LAMA DIDERITA KETERANGAN
1
2
3

Page 1 of 4
 FM-015/I-23-006/00
FORMULIR APLIKASI PELAMAR 26-Jan-23

IV RIWAYAT PENDIDIKAN
PENDIDIKAN FORMAL
PERIODE LULUS /
TINGKAT NAMA SEKOLAH TEMPAT / KOTA JURUSAN
DARI SAMPAI TIDAK

SD
SMP
SMA
AKADEMI
UNIVERSITAS (S1)
S2 / S3

PELATIHAN / SEMINAR YG PERNAH DIIKUTI

NAMA BERSERTIFIKAT /
NO TEMA PELATIHAN / SEMINAR TEMPAT / KOTA LAMA KURSUS
PENYELENGGARA TIDAK

PENGUASAAN BAHASA ASING (Kurang / Cukup / Baik / Baik Sekali)

NO MACAM BAHASA MENDENGAR MEMBACA MENULIS

V RIWAYAT PEKERJAAN (Tuliskan mulai dari pekerjaan terakhir)

1 Nama Perusahaan :
Bidang Usaha :
Periode Kerja (bln-tahun) : s/d
Jabatan terakhir :
Nama Atasan :
Gaji Terakhir :
Alasan Berhenti :

2 Nama Perusahaan :
Bidang Usaha :
Periode Kerja (bln-tahun) : s/d
Jabatan terakhir :
Nama Atasan :
Gaji Terakhir :
Alasan Berhenti :

3 Nama Perusahaan :
Bidang Usaha :
Periode Kerja (bln-tahun) : s/d
Jabatan terakhir :

Page 2 of 4
 FM-015/I-23-006/00
FORMULIR APLIKASI PELAMAR 26-Jan-23

Nama Atasan :
Gaji Terakhir :
Alasan Berhenti :

Gambarkan Struktur Organisasi yang memperlihatkan posisi Saudara, serta uraian secara singkat tugas & tanggungjawab Saudara pada pekerjaan terakhir.

VI REFERENSI (Sebutkan 2 (dua) referensi atasan Saudara)

NO NAMA ATASAN JABATAN NAMA PERUSAHAAN NO. TLP / HP

Dalam keadaan darurat, siapa yang dapat dihubungi?

NO NAMA ALAMAT NO. TLP / HP HUBUNGAN

VII MINAT & KONSEP DIRI

1 Apa yang Saudara ketahui dan mengapa Saudara tertarik bekerja di Perusahaan ini?

2 Apakah Saudara pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya? Jika Ya, kapan dan posisi apa?

3 Apakah Saudara memiliki kenalan atau Saudara di Perusahaan ini? Jika ada, sebutkan namanya

4 Apakah Saudara memiliki pekerjaan sampingan/part time? Jika ada, dimana dan sebagai apa?

5 Jenis pekerjaan dan lingkungan kerja seperti apa yg Saudara sukai? Dan jelaskan alasannya

6 Jenis pekerjaan dan lingkungan kerja seperti apa yang tidak Saudara sukai?

Page 3 of 4
 FM-015/I-23-006/00
FORMULIR APLIKASI PELAMAR 26-Jan-23

7 Apakah Saudara pernah terlibat kasus dengan pihak Kepolisian? Jika pernah, kapan dan dalam kasus apa?

8 Hal apa dalam diri Saudara yang merupakan kekuatan bagi Saudara?

9 Hal apa dalam diri Saudara yang perlu diperbaiki atau ditingkatkan?

10 Bila diterima, kapan Saudara bisa mulai bekerja?

11 Bila diterima, berapa gaji dan fasilitas yg Saudara harapkan?

12 Bila diterima bersediakah Saudara bekerja lembur, shift, tugas ke luar kota, ditempatkan dimana saja Perusahaan membutuhkan tenaga Saudara?

13 Apakah Anda merokok? Jika ya berapa bungkus per hari

Demikian Aplikasi Pelamar ini saya isi sesuai dengan keadaan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila dikemudian hari ditemukan
keterangan yang tidak benar, maka saya bersedia ditindak sesuai dengan Kebijakan Perusahaan.

Medan, ….................................. 20
Pelamar

( )
Nama jelas dan Saudara tangan

Page 4 of 4