FORMULIR Halaman 1 dari 4

No. Dokumen :
HRD/FORM-002/00
Data Calon Pekerja
Tanggal Berlaku :
16 – 03 – 2020

Isilah formulir Data Calon Pekerja ini dengan jelas, lengkap dan terperinci.
 Semua pertanyaan wajib diisi dengan benar, apabila dikemudian hari terbukti bahwa data yang Anda
berikan tidak benar, Anda dianggap memberikan keterangan palsu atau keterangan yang dipalsukan.
 Isilah dengan tulisan tangan menggunakan huruf cetak.
 *) Coret yang tidak perlu Pas Photo
 Lampirkan pas foto ukuran 3 x 4. 3x4
 Bila ada yang kurang jelas dalam pengisian formulir ini, tanyakan/minta petunjuk pada recruiter.

1. JABATAN / POSISI PEKERJAAN YANG DILAMAR

Jabatan / Posisi : ______________________________________________________________________________

2. DATA PRIBADI PELAMAR

Nama Lengkap : __________________________________________________________________ Pria / Wanita*)

Tempat,tanggal Lahir : _____________________________________________________________________________
Agama : _____________________________________Kebangsaan : ______________________________
Status Perkawinan : Lajang / Nikah / Duda / Janda *)
No. Kartu Tanda Penduduk : ______________________________________________________________________________
No Rekening BCA : ______________________________________________________________________________
Alamat KTP : ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Alamat Domisili : ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Telephone Rumah dan HP : Rumah _________________________HP : ___________________________________________

Dalam Keadaan Darurat, nomor telepon yang dapat dihubungi :

Nama : __________________________ Hubungan: ______________________HP : __________________________________
3. PENDIDIKAN FORMAL
TAHUN
TINGKAT PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH JURUSAN
MASUK LULUS
SD
SLTP
SLTA/Sederajat
AKADEMI (D1/D2/D3)
PERGURUAN TINGGI
PASCA SARJANA

4. KURSUS/TRAINING YANG PERNAH DIIKUTI

TAHUN
NAMA KURSUS/TRAINING KETERANGAN
MASUK LULUS

5. RIWAYAT PEKERJAAN (urutan pertama dimulai dari pekerjaan Anda yang terakhir/terkini)
 FORMULIR Halaman 2 dari 4
No. Dokumen :
HRD/FORM-002/00
Data Calon Pekerja
Tanggal Berlaku :
16 – 03 – 2020

Tgl Bulan Tahun Nama & Alamat Perusahaan No. Telepon :

Dari
Sampa Jumlah Karyawan :
i
Jabatan Anda: Nama atasan langsung :
Jabatan :

Uraian tugas & tanggung jawab :

Gambarkan jabatan terakhir Anda pada struktur organisasi :

Prestasi Pribadi/Tim yang memuaskan :

Pengalaman yang tidak memuaskan :

Alasan berhenti/mau berhenti :

Gaji terakhir : Rp

6. RIWAYAT PEKERJAAN
Tgl Bulan Tahun Nama & Alamat Perusahaan No. Telepon :
Dari
Sampa Jumlah Karyawan :
i
Jabatan Anda: Nama atasan langsung :
Jabatan :

Uraian tugas & tanggung jawab :

Gambarkan jabatan terakhir Anda pada struktur organisasi :

Prestasi Pribadi/Tim yang memuaskan :

Pengalaman yang tidak memuaskan :

Alasan berhenti/mau berhenti :

Gaji terakhir : Rp
7. RIWAYAT PEKERJAAN
Tgl Bulan Tahun Nama & Alamat Perusahaan No. Telepon :
 FORMULIR Halaman 3 dari 4
No. Dokumen :
HRD/FORM-002/00
Data Calon Pekerja
Tanggal Berlaku :
16 – 03 – 2020

Dari
Sampa Jumlah Karyawan :
i
Jabatan Anda: Nama atasan langsung :
Jabatan :

Uraian tugas & tanggung jawab :

Gambarkan jabatan terakhir Anda pada struktur organisasi :

Prestasi Pribadi/Tim yang memuaskan :

Pengalaman yang tidak memuaskan :

Alasan berhenti/mau berhenti :

Gaji terakhir : Rp

8. PENGALAMAN ORGANISASI
TIPE ORGANISASI
NAMA ORGANISASI POSISI
(Pelajar / Politik / Profesional)
1.
2.

9. DATA SUAMI ATAU ISTRI

Nama Lengkap : ______________________________________________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir : ______________________________________________________________________________

Pekerjaan : ______________________________________________________________________________

10. DATA ANAK

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
NAMA ANAK L/P UMUR
TEMPAT TANGGAL LAHIR
1.
2.
3.

11. DATA ORANG TUA

NAMA AYAH DAN IBU UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
 FORMULIR Halaman 4 dari 4
No. Dokumen :
HRD/FORM-002/00
Data Calon Pekerja
Tanggal Berlaku :
16 – 03 – 2020

1.
2.

12. DATA SAUDARA KANDUNG

NAMA L/P UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
1.
2.
3.
4.

13. LAIN-LAIN
1. Apakah Saudara saat ini masih bekerja? : Ya / Tidak Dimana :____________________________________
2. Berapa Gaji yang Saudara harapkan? : ___________________________________________________
3. Kapan Saudara bisa bergabung dengan perusahaan ini? : ____________________________________________________
4. Apakah bersedia ditempatkan di Luar Kota Yogyakarta? : Ya / Tidak Dimana :__________________________________
5. Apakah Saudara bersedia bekerja di bagian/departemen lain (bila dibutuhkan) ? Ya / tidak

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data yang ditulis diatas adalah benar dan akurat, apabila data tersebut terbukti tidak benar
atau palsu, saya sepakat mempertanggungjawabkannya dalam konsekuensi hukum, dan /atau jika saya sudah dipekerjakan dapat
diberhentikan dengan segera.

Yogyakarta, ________________________

Tanda Tangan Pelamar

Nama_____________________________