RAHASIA

FORMULIR DATA DIRI

I.
Posisi yang dilamar : PAS FOTO
Penempatan* : Head Office / Garage / Gudang / Pabrik / Surabaya / Lainnya

*hapus/coret yang tidak perlu

I. IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap :                                                      Jenis Kelamin               

NIK :                                                                                                                

Tempat/Tgl Lahir :                                                                                            

Alamat Domisili :                                                                                           

                                                                                                         Kode Pos                                

No. Telepon :                                                         HP                                                

e-mail :                                                                                                               

Tinggi Badan :                     Berat Badan:                      Gol. Darah:                        

Status Pernikahan : Lajang / Kawin / Cerai

*coret yang tdk perlu atau lingkari 1 pilihan

II. KELUARGA

1. Susunan Keluarga (Ayah, Ibu, dan Saudara Kandung, termasuk diri anda):

Nama L/P Usia Keterangan

Ayah

Ibu

Anak ke 1

Anak ke 2

Anak ke 3

Anak ke 4

Anak ke 5
 2. Sususan Keluarga (bagi yang sudah menikah) :⃰

Nama L/P TTL Pendidikan

/Pekerjaan
Suami/Istri

Anak ke 1

Anak ke 2

Anak ke 3

Anak ke 4

3. Saat ini, siapakah yang menjadi tanggung jawab Anda?                                       

                                                                                                                                

4. Berapa besar biaya tanggungan Anda per bulan?                                                 

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal
Pendidikan Nama Sekolah / Institusi Jurusan Tahun Keterangan
SLTA/SMK
Diploma
S1
S2

2. Pendidikan Non-Formal atau Pelatihan

Nama Materi / Training Tempat Periode Thn / Ada Sertifikat
Bulan / Tidak

IV. AKTIFITAS DAN KEGIATAN LAINNYA

1. Sebutkan nama pejabat / karyawan PT PRIMA INOVASINDO SUKSES yang Anda

kenal dan apa hubungannya dengan Anda

                                                                                                                         
 2. Apa kegiatan atau hobi yang Anda sukai?

                                                                                                                         
V. RIWAYAT PEKERJAAN (Diurutkan dari yang terakhir)

1. Perusahaan Terakhir

Nama Perusahaan :                                                 Bidang Usaha:                   

Periode Bekerja :                                                 s/d                                      

Jabatan Terakhir :                                                                                            

Gaji Terakhir :                                                                                            

Uraian Tugas Pokok :                                                                                            

                                                                                                                                         

                                                                                                                                         

Alasan Berhenti :                                                                                           

Gambarkan Struktur Organisasi

2. Nama Perusahaan :                                                 Bidang Usaha:                   

Periode Bekerja :                                                 s/d                                      

Jabatan Terakhir :                                                                                            

Gaji Terakhir :                                                                                            

Uraian Tugas Pokok :                                                                                            

                                                                                                                                         

                                                                                                                                         

Alasan Berhenti :                                                                                           

3. Nama Perusahaan :                                                 Bidang Usaha:                   

Periode Bekerja :                                                 s/d                                      

 Jabatan Terakhir :                                                                                            

Gaji Terakhir :                                                                                            

Alasan Berhenti :                                                                                           

VI. PRESTASI
Prestasi / Penghargaan Yang Pernah Dicapai/Didapat Saat Masa Bekerja

                                                                                                                               
VII. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

1. Jika Anda melakukan introspeksi / menilai diri sendiri, faktor-faktor pribadi (mental / sifat)
apakah yang merupakan:

a. Kelemahan / Negatif Saya :                                                                                              

b. Kekuatan / Positif Saya:                                                                                                   

2. Gaji yang Diharapkan:                                                                                                       

3. Apabila diterima, kapan dapat mulai bergabung?                                                             

VIII. REFERENSI KERJA

1. Saya bersedia mengikuti tahap background check sebagai tahap proses rekrutmen di PT
PRIMA INOVASINDO SUKSES
Ya Tidak, karena                                              

Data Perusahaan 1 Perusahaan 2

Nama Perusahaan

Nomor dan Nama

HRD / User
Nomor Induk
Karyawan
Bila masa kerja di perusahaan lebih dari 4 tahun cukup cantumkan 1 saja

IX. KESEHATAN
Penyakit yang pernah Bulan/Tahun Dirawat di
diderita

Dengan ini saya menyatakan bahwa data/keterangan di atas saya buat/isi

dengan benar dan jujur, apabila ada data /keterangan yang tidak benar dan atau
dipalsukan maka Perusahaan berhak memutuskan hubungan kerja dengan saya tanpa
kewajiban membayar pesangon/uang jasa dalam bentuk apapun.

                ,                                     2023

(                                     )