FORMULIR DATA PELAMAR

I. DATA-DATA PRIBADI
1. Posisi yang Dilamar
2. Nama Lengkap
3. Tempat & Tanggal Lahir
4. No. KTP / SIM
Pas Foto
5. Alamat KTP 3x4

6. Alamat Tempat Tinggal

7. No Telepon/Handphone
8. E-mail
9. Agama
10. Tinggi & Berat Badan
11. Status Pernikahan Belum Nikah/Nikah* dengan ............. Anak
12. Penyakit Yang Pernah Ashma/Bronchitis/TBC/Liver/Diabetes/*..............
Dialami Tekanan darah tinggi/Syaraf/Reumatik/Alergi*
13. Golongan Darah A B AB O *
14. Media sosial yang aktif digunakan, sebutkan:
a. FaceBook : c. Linkedin : e. Lain-lain:
b. Twitter : d. Instagram :

II. DATA-DATA KELUARGA

A. Ayah/Ibu/Saudara Kandung
Nama Pekerjaan Pendidikan Tanggal Lahir/Usia
Ayah
Ibu
Anak ke 1
Anak ke 2
Anak ke 3
Anak ke 4
Anak ke 5

B. Suami/Istri/Anak
Nama Pekerjaan Pendidikan Tanggal Lahir/Usia
Suami/Istri
Anak ke 1
Anak ke 2
Anak ke 3
Anak ke 4
Anak ke 5

III. PENDIDIKAN
Pendidikan Umum Nama Sekolah/Universitas/Jurusan Masuk Keluar Keterangan
SD NEM :
SMP NEM :
SMU/SMK NEM :
Akademi/Diploma IPK :
S1 IPK :
S2 IPK :
No. Dok. : HF1001-02
No. Rev. : 03 1
IV. PENDIDIKAN NON FORMAL
No Nama Kursus/Training Lama Pendidikan Keterangan
1
2
3
4
Keterampilan Khusus
a. Bahasa Inggris Ο Kurang Ο Cukup Ο Baik
b. Bahasa asing lainnya
d. Komputer Ο Ms Office
Ο (lain-lain), Sebutkan:
e. Keterampilan Lain

V. PENGALAMAN KERJA (DIMULAI DARI PEKERJAAN TERAKHIR)

A. Nama Perusahaan Jabatan Masa Kerja (Bln-Thn s.d. Bln-Thn)

Uraian Pekerjaan:

Alasan Berhenti:

B. Nama Perusahaan Jabatan Masa Kerja (Bln-Thn s.d. Bln-Thn)

Uraian Pekerjaan:

Alasan Berhenti:

C. Nama Perusahaan Jabatan Masa Kerja (Bln-Thn s.d. Bln-Thn)

Uraian Pekerjaan:

Alasan Berhenti:

D. Nama Perusahaan Jabatan Masa Kerja (Bln-Thn s.d. Bln-Thn)

Uraian Pekerjaan:

Alasan Berhenti:

No. Dok. : HF1001-02

No. Rev. : 03
 2
E.
GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA SAAT INI/DI TEMPAT
TERAKHIR ANDA BEKERJA

VI. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN

Bila Anda pernah aktif disuatu organisasi, isilah kolom ini :
Waktu Nama Organisasi Bergerak di bidang Jabatan

Kegiatan Waktu Luang

Hobi

VII. INFORMASI PEKERJAAN

a. Sebutkan prestasi/karya luar biasa yang dilakukan selama bekerja

b. Yang diterima dari perusahaan terakhir

1. Gaji (take home pay) yang diterima
2. Tunjangan terakhir yang diterima
3. Fasilitas terakhir yang diterima
4. Lain-lain (kendaraan dinas)
c. Kartu Identitas/anggota yang dimiliki
1. Surat Izin Mengemudi (SIM) ΟC ΟA ΟB Ο B1 Ο B Umum
2. Kartu BPJS TK (No & Nama Perusahaan)
3. Kartu BPJS Kesehatan
4. No. NPWP
d. Hal-hal yang berhubungan dengan lamaran
1. Bidang Pekerjaan yang diminati
(boleh lebih dari 1)
2. Jabatan yang diminati
3. Besar Gaji yang diharapkan (dalam Rp)
4. Tunjangan yang diharapkan
5. Fasilitas yang diharapkan
6. Jaminan yang diharapkan
7. Lain-lain yang diharapkan
No. Dok. : HF1001-02
No. Rev. : 03

3
f. Hal-hal mengenai kesediaan
1. Melaksanakan pemeriksaan Kesehatan Ο Bersedia Ο Tidak Bersedia
2. Melaksanakan pemeriksaan Psikologi Ο Bersedia Ο Tidak Bersedia
3. Menjalani masa percobaan/evaluasi Ο Bersedia Ο Tidak Bersedia
4. Apakah anda bersedia melakukan Ο Bersedia Ο Tidak Bersedia
perjalanan keluar kota? Bila Bersedia, Maksimum ......... Hari
5. Di kota-kota mana sajakah Anda bersedia Ο Pulau Jawa
ditempatkan untuk bekerja (silahkan isi Ο Luar Pulau Jawa
lebih dari 1) Ο Luar Indonesia
6. Bila perusahaan membutuhkan, Apakah
Ο Bersedia Ο Tidak Bersedia
Anda bersedia dipindahkan keluar kota
7. Bila Anda diterima, kapan Anda
dapat mulai bekerja?

VIII. INFORMASI TAMBAHAN

A. Sebutkan Nama Orang yang Dapat Dihubungi untuk Dijadikan Sebagai Referensi Selain Keluarga
(Wajib Diisi)
Nama No. Telepon Jabatan Hubungan

B. Sebutkan Nama Orang yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaan Darurat (Wajib Diisi)
Nama No. Telepon Alamat Hubungan

IX. INFORMASI/CATATAN LAIN YANG INGIN DIKEMUKAKAN

Demikian data ini saya isi dengan sejujurnya sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Apabila
dikemudian hari ada data yang tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan perusahaan atau dilaporkan kepada pihak berwajib.

*Coret yang tidak perlu atau lingkari salah satu

........................................
(Tempat , Tgl/Bln/Thn)

......................................................
(Nama Terang & Tanda Tangan)
No. Dok. : HF1001-02
No. Rev. : 03
4