FORM LAMARAN PEKERJAAN

Pas Photo
Ukuran 3X4
DATA KARYAWAN

Nama Lengkap :
No KTP : No Hp/No Telp :
Jenis Kelamin (P/L) : Status Perkawinan (K/BK/C) :
Tempat & Tgl Lahir : NPWP :
Agama :
Alamat : Kode Karyawan :
Code Cost Centre :
Nama Cost Centre :

RIWAYAT PENDIDIKAN
Nama Institusi Tahun lulus
SD :
SMP :
SMU/SMK :
STRATA 1 ( S-1 ) :
STRATA 2 ( S-2 ) :
STRATA 3 ( S-3 ) :

DATA KELUARGA
Umur Pekerjaan
Nama Ibu Kandung :
Nama Ayah Kandung :
Nama Istri/Suami :
Nama Anak : 1
: 2
: 3
Nama Saudara : 1
: 2
: 3

PENGALAMAN KERJA
Nama Perusahaan/Instansi Posisi terakhir Tgl Masuk/Tgl Keluar (mm/yy)
1
2
3

Jakarta,

(………………………………….)
CATATAN (DIISI OLEH HRD PT NIPSEA PAINT AND CHEMICALS)
Departemen : Bagian :
Jabatan/Posisi : Mulai bekerja :
Grade :
Gaji :

Direkrut : Diperiksa : Disetujui :

Manager/GM HRD Manager Direktur Utama

F-DHRD-LK-001
 RTO - REC - Form LK
004/004/008

FORM APLIKASI LAMARAN KERJA

Employment Application Form
LAMARAN INI HARUS DIISI LENGKAP
This Application must be completely filled out

Diisi oleh HRD

Skor Tes Buta Warna
Kode Cost Center : Colour Blind Test Score
Code Cost Centre
Nama Cost Center :
Cost Centre Name

Diisi oleh Pelamar

JABATAN YANG DILAMAR :

Position applied

I. PERSONAL
NAMA LENGKAP/Full Name :
ALAMAT/Address :

TANGGAL LAHIR : ____________________________

WARGA NEGARA : ____________________________
Date of birth Citizenship
TEMPAT LAHIR : ____________________________
AGAMA : ____________________________
Place of birth Religion
JENIS KELAMIN : ____________________________
KARTU IDENTITAS : ____________________________
Gender Identification Number
TELEPON/Phone Contact number in case of emergency
KANTOR/Office : ______________________ NAMA/Name : ____________________________
RUMAH/Residence : ______________________ HUBUNGAN/Relation : ____________________________
HANDPHONE/Mobile : ______________________ TELEPON/Phone : ____________________________
E-mail : ____________________________
STATUS PERKAWINAN/Marital Status :
TIDAK KAWIN/Single
KAWIN TANPA ANAK/Married
KAWIN ANAK 1/Married with 1 children
KAWIN ANAK 2/Married with 2 children
KAWIN ANAK 3/Married with 3 children
KAWIN ANAK 4 atau lebih/Married with 4 children or more
JANDA-DUDA/Widow

Page 1
 RTO - REC - Form LK
004/004/008

II. SUSUNAN KELUARGA (TERMASUK DIRI ANDA)/Family members (including yourself)

HUBUNGAN KEL NAMA L/P TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN/Occupation
Relationship Name M/ F B'DAY Last Education Company Title
AYAH/father
IBU/mother
SDR 1/Brother 1
SDR 2/Brother 2
SDR 3/Brother 3
SDR 4/Brother 4
HUBUNGAN KEL NAMA L/P TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN/Occupation
Relationship Name M/ F B'DAY Last Education Company Title
SUAMI/ husband
ISTRI/ wife
ANAK 1/ Children 1
ANAK 2/ Children 2
ANAK 3/ Children 3
ANAK 4/ Children 4

III. PENDIDIKAN/ Educational Background

TAHUN SEKOLAH/ NAMA SEKOLAH/
Years Attended UNIVERSITAS JURUSAN GELAR/ IPK/ KET/
TEMPAT/ Location Degree GPA Remarks
MULAI/ AKHIR/ Name of School/ /Major
start end University

IV. PELATIHAN/ Training

MULAI/ AKHIR/ PELATIHAN/ PENYELENGGARA/ PEMBICARA/ BIAYA/
start end Training Provider Speaker Cost

Page 2
 RTO - REC - Form LK
004/004/008

V. RIWAYAT PEKERJAAN (DIMULAI DARI YANG PALING AKHIR)

Working History (start from the most recent)

TAHUN BEKERJA/ POSISI

Years of employee PERUSAHAAN/ BIDANG INDUSTRY/ ALAMAT & TELPON/ TERAKHIR/ GAJI/
MULAI/ AKHIR/ Company Type of industry Address & Phone Latest Salary
Start End Position

URAIAN TUGAS/ Job Description

GAMBARKAN POSISI TERAKHIR ANDA/ Draw out your last position

ALASAN BERHENTI/ Reason for Leave : NAMA SUPERVISOR/ Supervisor's name :

TAHUN BEKERJA/ POSISI

Years of employee PERUSAHAAN/ BIDANG INDUSTRY/ ALAMAT & TELPON/ TERAKHIR/ GAJI/
MULAI/ AKHIR/ Company Type of industry Address & Phone Latest Salary
Start End Position

URAIAN TUGAS/ Job Description

GAMBARKAN POSISI TERAKHIR ANDA/ Draw out your last position

ALASAN BERHENTI/ Reason for Leave : NAMA SUPERVISOR/ Supervisor's name :

Page 3
 RTO - REC - Form LK
004/004/008

TAHUN BEKERJA/ POSISI

Years of employee PERUSAHAAN/ BIDANG INDUSTRY/ ALAMAT & TELPON/ TERAKHIR/ GAJI/
MULAI/ AKHIR/ Company Type of industry Address & Phone Latest Salary
Start End Position

URAIAN TUGAS/ Job Description

GAMBARKAN POSISI TERAKHIR ANDA/ Draw out your last position

ALASAN BERHENTI/ Reason for Leave : NAMA SUPERVISOR/ Supervisor's name :

TAHUN BEKERJA/ POSISI

Years of employee PERUSAHAAN/ BIDANG INDUSTRY/ ALAMAT & TELPON/ TERAKHIR/ GAJI/
MULAI/ AKHIR/ Company Type of industry Address & Phone Latest Salary
Start End Position

URAIAN TUGAS/ Job Description

GAMBARKAN POSISI TERAKHIR ANDA/ Draw out your last position

ALASAN BERHENTI/ Reason for Leave : NAMA SUPERVISOR/ Supervisor's name :

Page 4
 RTO - REC - Form LK
004/004/008

JUMLAH KESELURUHAN PENGALAMAN KERJA YANG BERHUBUNGAN DENGAN POSISI YANG DILAMAR
Total working experience related to position applied
_____________________________ THN/ Years

GAJI SAAT INI GAJI YANG DIHARAPKAN

Current salary Expected salary
GAJI POKOK/ Monthly salary : _______________________________ ___________________gross/bulan
BONUS/ Bonus : _______________________________ ___________________________
LAIN-LAIN/ Other benefit : _______________________________ ___________________________

VI. KETRAMPILAN/ Skills

BAHASA/ TINGKAT/ MEMBACA/ MENULIS/ MENDENGAR/ BICARA/
Language Level Read Write Hear Speak
BAIK/ Good
SEDANG/ Fair
BURUK/ Unable
BAHASA/ TINGKAT/ MEMBACA/ MENULIS/ MENDENGAR/ BICARA/
Language Level Read Write Hear Speak
BAIK/ Good
SEDANG/ Fair
BURUK/ Unable
BAHASA/ TINGKAT/ MEMBACA/ MENULIS/ MENDENGAR/ BICARA/
Language Level Read Write Hear Speak
BAIK/ Good
SEDANG/ Fair
BURUK/ Unable
BAHASA/ TINGKAT/ MEMBACA/ MENULIS/ MENDENGAR/ BICARA/
Language Level Read Write Hear Speak
BAIK/ Good
SEDANG/ Fair
BURUK/ Unable
KOMPUTER/ TINGKAT/
Ms Word Ms Excel Ms Power Point Lain-lain
Computer Level
BAIK/ Good
SEDANG/ Fair
BURUK/ Unable

VII. REFERENSI/ References

NAMA/ ALAMAT & TELP/ PEKERJAAN/ PERUSAHAAN/ HUB/
Name Address & Phone Occupation Company Relation

Page 5
 RTO - REC - Form LK
004/004/008

VIII. LAIN-LAIN/ Others

PERTANYAAN PENJELASAN/
Question Remarks
DARI MANA ANDA MENGETAHUI PT NIPSEA PAINT & CHEMICALS
INDONESIA?
How did you come to know about PT NPC Indonesia?
APAKAH TUJUAN ANDA BEKERJA?
What is your career objective?
TANGGAL DAPAT MULAI BEKERJA ?
Date available to join this company?
APAKAH ANDA MEMPUNYAI TEMAN/ KERABAT YANG BEKERJA DI
PERUSAHAAN INI ?
Do you have friends/ relatives who is currently working in this company?
APAKAH ANDA MEMPUNYAI TEMAN/ KERABAT YANG BEKERJA DI
PERUSAHAAN PABRIK CAT SEJENIS?
Do you have friends/ relatives who is currently working in similar company with
this company?
MENGAPA ANDA TERTARIK UNTUK BERGABUNG DGN KAMI?
Why do you wish to join this company?
APAKAH ANDA PERNAH DIBERHENTIKAN OLEH PERUSAHAAN LAMA?
Have you been dismissed by any of your previous company?
APAKAH ANDA PUNYA KERJA SAMPINGAN YANG DIKERJAKAN?
Are you currently being involved in any other work or doing any other job?
PERNAHKAH ANDA TERLIBAT DALAM PELANGGARAN KRIMINAL?
Have you ever been covicted with any criminal offence?
PERNAHKAH ANDA TERLIBAT PENYALAHGUNAAN NARKOBA & OBAT
TERLARANG?
Have you ever been involved with drug or subtance abuse?
APAKAH ANDA PERNAH DIRAWAT DENGAN PENYAKIT YANG SERIUS?
Have you ever been hospitalized with seriously illness?
PERNAHKAN ANDA TERLIBAT KECELAKAAN LALU LINTAS ATAU
KECELAKAAN DI TEMPAT KERJA?
Have you ever been involved in any traffic or workplace accidents?

APAKAH ANDA BERSEDIA DITEMPATKAN DI LUAR KOTA?

Are you willing to relocate any branchs or depots?
HOBI
Hobby
KETERANGAN TAMBAHAN
Please furnish any additional information you consider to be helpul in your
aplication

Page 6
 RTO - REC - Form LK
004/004/008

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA KETERANGAN TERSEBUT DI ATAS ADALAH BENAR DAN SAYA
BERSEDIA DIBERHENTIKAN JIKA TERBUKTI KEMUDIAN BAHWA TIDAK BENAR
I hereby certify that the above information is true and correct and I agree that any misinterpretation made in this application for
purpose of securing employment shall be grounds for termination or denial of employment

TANGGAL/ date, _________________________________

Location, Month/ date/year

_________________________________
TANDA TANGAN PELAMAR
applicant signature

Page 7