No.

Dok FR/HOD/01/02
MITRA GROUP Tanggal 17-Des-19
Revisi 01
FORM DAFTAR ISIAN PELAMAR KERJA Halaman 1 dari 3

Diisi oleh petugas NIK : Departemen :

setelah pelamar
diterima Tgl. Masuk : Jabatan :

DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat, tanggal lahir : ,
NIK (No. KTP) : Gol. Darah :
Suku / Warga Negara : Agama :
Email : No. HP :

Alamat Sesuai KTP Alamat Tinggal Sekarang

Jalan

RT / RW (Dusun), Kel/Desa
Kecamatan
Kodya / Kab
Propinsi
Tel. Rumah
Status tempat tinggal Milik Sendiri / Milik Keluarga / Kontrak / Milik Sendiri / Milik Keluarga / Kontrak /
Dinas / Kost Dinas / Kost

DATA KELUARGA
Status Perkawinan : Single / Kawin / Duda / Janda
Hubungan Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Suami/Istri
Anak ke-1
Anak ke-2
Anak ke-3
Anak ke-4

DATA ORANG TUA

Hubungan Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Ayah
Ibu
Anak ke-1
Anak ke-2
Anak ke-3
Anak ke-4

DATA KELUARGA / ORANG LAIN YANG DIHUBUNGI DALAM KEADAAN PENTING

Nama Lengkap : Hubungan :
Alamat : Tel. Rumah :
HP :
 No. Dok FR/HOD/01/02
MITRA GROUP Tanggal 23-Sep-19
Revisi 01
FORM DAFTAR ISIAN PELAMAR KERJA Halaman 2 dari 3

DATA PENDIDIKAN FORMAL ( tiga level pendidikan terakhir saja )

Nama Sekolah / PT Kota Jurusan IPK Th. Lulus

DATA SERTIFIKAT KETRAMPILAN / KEAHLIAN (Termasuk bahasa dan komputer)

Nama Institusi Penerbit Sertifikat Kota Jenis Ketrampilan / Keahlian Th. Sertifikat

DATA KETRAMPILAN / KEAHLIAN NON-SERTIFIKAT (Termasuk bahasa dan komputer)

Jenis Ketrampilan / Keahlian Level Keterangan

DATA LAIN-LAIN
SIM : C / A / B / B1 / B1-Umum / B2 / B2-Umum
Hobby :

DATA RIWAYAT PEKERJAAN (mulai dari pekerjaan saat ini, kemudian yang sebelumnya)
Terakhir / Sekarang Sebelumnya Sebelumnya
Nama Perusahaan

Bidang Usaha
Jabatan
Periode
Upah terakhir
Uraian Tugas

Nama Referensi
Nomor Telepon

REFERENSI
Anda mengetahui adanya lowongan kerja dari : Teman / Saudara / Jobstreet / LinkedIn / Lainnya
Apakah ada teman/saudara anda yang bekerja di Mitra? : Ya / Tidak , Nama :
 No. Dok FR/HOD/01/02
MITRA GROUP Tanggal 23-Sep-19
Revisi 01
FORM DAFTAR ISIAN PELAMAR KERJA Halaman 3 dari 3

DATA RIWAYAT KESEHATAN

No. BPJS Kesehatan :
No. BPJS Ketenagakerjaan :
Penyakit Kronis : Tahun :
( termasuk operasi ) Tahun :
Tahun :
Kacamata : Tidak/Plus/Minus (silindris/tidak) Ukuran Kiri :
Ukuran Kanan :
Buta Warna : Ya / Tidak

KESANGGUPAN KERJA

Tgl. mulai masuk kerja : Kerja secara shift : Ya / Tidak

Dimutasikan : Ya / Tidak Kerja lembur : Ya / Tidak
Tugas ke luar kota : Ya / Tidak Masa percobaan : Ya / Tidak
Dipindah ke luar kota : Ya / Tidak Status KKWT / kontrak : Ya / Tidak

Pelamar kerja sanggup dan bersedia untuk tunduk dan patuh terhadap Peraturan Perusahaan atau Perjanjian
Kerja yang berlaku, instruksi / perintah kerja atasan, peraturan tata tertib dan / atau peraturan perundang-
undangan ketenagakerjaan yang berlaku.
Dengan ini Pelamar Kerja menyatakan bahwa semua keterangan yang diberikan adalah benar. Jika di kemudian
hari ditemukan keterangan yang tidak benar, maka pelamar bersedia untuk digugat oleh pihak Perusahaan
sesuai peraturan yang berlaku.

_______,

foto

Pelamar kerja

Lembar untuk diserahkan ke bagian Payroll.

Gaji / Upah per bulan yang diharapkan : Rp. ( Brutto )

( diisi oleh pelamar kerja )

KEPUTUSAN DIREKSI

NIK : Sidoarjo,
Nama :
Departemen :
Jabatan :
Gaji / bulan :
Tanggal masuk : ( )