Nomor : PGS-FRM-SUP-01.

02
BIODATA CALON PEGAWAI Revisi : 00
Halaman : 1 dari 4

Pekerjaan yang dilamar :

Tahu dari :
A. IDENTITAS DIRI :
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama : Status Perkawinan :
Tinggi : - Belum menikah ( )
Berat : - Menikah ( )
Warganegara : - Cerai ( )
- Cerai, menikah lagi ( )
Alamat Asal : Alamat Tinggal / Sekarang :

Kode Pos : Telp. Kode Pos : Telp :

Alamat e-mail : No. HP / No. WhatsApp :
KTP (Bukti Identitas lain, bila bukan WNI) Rumah yang ditinggali : Kendaraan :
- Milik sendiri ( ) Jenis :
SIM-A No. : - Milik orang tua ( ) - Milik sendiri ( )
SIM -C No. : - Kontrak / sewa ( ) - Milik orang tua ( )
SIM-B1 No. : - Indekost ( ) - Milik kantor ( )
SIM-B2 No. : - Lain-lain ( ) - Lain-lain ( )
Kegiatan di waktu luang / hobby :

Social Media ( FB / IG / Twitter / Linkedin ) :

B. DATA KELUARGA (termasuk diri Anda Sendiri)

Hubungan Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Terakhir Keterangan
Keluarga Terakhir Jabatan Perusahaan
Ayah
Ibu
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5
Bila Anda sudah menikah, isilah data dibawah ini :
Istri / Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
 Nomor : PGS-FRM-SUP-01.02
BIODATA CALON PEGAWAI Revisi : 00
Halaman : 1 dari 4

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Tingkat Nama Sekolah Kota Tahun Bidang / Lulus/Ti Nilai
Dari Sampai Jurusan dak Rata-2
SD
SMP
SMA
Akad./Univ.

Judul Skripsi/Karya Tulis terakhir :

Nilai : Tidak diterbitkan / Diterbitkan di :

2. Pendidikan Non-Formal
Jenis Bidang/Judul/Topik Penyelenggara Kota Lama Tahun Ikut Dibiayai
(Kursus/Loka- Pendidikan Serta oleh
karya/Seminar
/Pelatihan,dll)

D. KEMAMPUAN KHUSUS
1. Penguasaan Bahasa Asing dan Daerah
Macam Bahasa Mendengar Berbicara Membaca Menulis

2. Penguasaan Komputer
Program Aplikasi Pengolah Kata :
Program Aplikasi Pengolah Kata :
Lain-lain :

E. KEPRIBADIAN
Kelebihan Yang dimiliki Keterbatasan yang dimiliki
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
 Nomor : PGS-FRM-SUP-01.02
BIODATA CALON PEGAWAI Revisi : 00
Halaman : 1 dari 4

F. RIWAYAT PEKERJAAN (mulai dari jabatan terbaru)

Nama / Alamat / Telpon Perusahaan / Bidang Usaha : Bulan Tahun Jabatan
Masuk
Keluar
Div/Dept/Bagian/Area : Uraian tugas pada jabatan terakhir :
Nama atasan terakhir :
Gaji terakhir :
Tetap / Kontrak :
Alasan keluar :

Nama / Alamat / Telpon Perusahaan / Bidang Usaha : Bulan Tahun Jabatan

Masuk
Keluar
Div/Dept/Bagian/Area : Uraian tugas pada jabatan terakhir :
Nama atasan terakhir :
Gaji terakhir :
Tetap / Kontrak :
Alasan keluar :

Nama / Alamat / Telpon Perusahaan / Bidang Usaha : Bulan Tahun Jabatan

Masuk
Keluar
Div/Dept/Bagian/Area : Uraian tugas pada jabatan terakhir :
Nama atasan terakhir :
Gaji terakhir :
Tetap / Kontrak :
Alasan keluar :

Nama / Alamat / Telpon Perusahaan / Bidang Usaha : Bulan Tahun Jabatan

Masuk
Keluar
Div/Dept/Bagian/Area : Uraian tugas pada jabatan terakhir :
Nama atasan terakhir :
Gaji terakhir :
Tetap / Kontrak :
Alasan keluar :
 Nomor : PGS-FRM-SUP-01.02
BIODATA CALON PEGAWAI Revisi : 00
Halaman : 1 dari 4

G. LAIN – LAIN
1. Aktivitas Sosial
Nama Organisasi Jenis Kegiatan Tahun Tahun Jabatan Terakhir
Organisasi Masuk Keluar

2. Sakit/Kecelakaan yang pernah dialami

Jenis Lama Tahun Opname Gangguan yang ada sampai
sekarang

Pertanyaan ( Ya / Tidak ) Penjelasan

3. Apakah Anda pernah melamar di Group Perusahaan ini sebelumnya ? ( Ya / Tidak )
4. Selain disini apakah Anda juga melamar ke perusahaan lain ? Sebutkan di ( Ya / Tidak )
penjelasan
5. Apakah Anda memiliki pekerja sampingan ? ( Ya / Tidak )
6. Bila masih bekerja, apakah Anda masih terikat kontrak dengan perusahaan ( Ya / Tidak )
sekarang ?
7. Apakah Anda pernah ikut psikotest ? Dimana ? Untuk keperluan apa ? ( Ya / Tidak )
8. Apakah Anda bersedia ditugaskan ke luar kota ? ( Ya / Tidak )
9. Apakah Anda bersedia ditempatkan di luar kota ? Sebutkan pilihan ( Ya / Tidak )
daerahnya !
10. Adakah kenalan yang bekerja disini ? Siapa ? ( Ya / Tidak )
11. Pernahkah berurusan dengan aparat hukum ? ( Ya / Tidak )
12. Apakah Anda menderita penyakit kronis (Diabetes, Paru-paru, darah tinggi, ( Ya / Tidak )
jantung) sebutkan
13. Kapan anda terakhir Medical Check Up ? Bagaimana hasilnya ? ( Ya / Tidak )
14. Buku yang anda miliki berkisar pada tema/topik apa ?
15. Penghargaan / prestasi apa yang pernah anda peroleh ?
16. Hal menarik apa yang menyebabkan anda melamar disini ?
17. Bidang pekerjaan/jenis tugas bagaimana yang tidak anda sukai ?
18. Bidang pekerjaan/jenis tugas bagaimana yang sebenarnya anda idamkan ?
19. Berapa penghasilan dan fasilitas apa yang anda harapkan ?
20. Bila diterima kapan anda siap mulai bekerja ?
21. Sebutkan minimal 2 (dua) orang yang bukan keluarga dan dapat dihubungi untuk diminta rekomendasi
Nama Hubungan dengan Anda Alamat & No. Telpon Pekerjaan

Semua keterangan diatas adalah benar adanya sampai dengan

tanggal dibuatnya keterangan tersebut. Apabila di kemudian hari .....................................................................................
ternyata terdapat atau ditemukan hal-hal yang tidak benar Yang bersangkutan,
mengenai keterangan saya diatas, maka saya bersedia Ttd
diberhentikan tanpa syarat apapun.

(...................................................)