FORMULIR ISIAN DATA PELAMAR

A. Informasi Data Pribadi

Nama Lengkap :

Nama Panggilan :

No. KTP : Berlaku s/d :

SIM A/B/C/D No. SIM :
:
Lingkari salah satu Berlaku s/d :
Foto
Tempat & Tanggal Lahir :

Agama :

Warganegara :

Jenis Kelamin :  Pria  Wanita

Status Perkawinan :  Bertunangan  Menikah  Belum Menikah  Duda/Janda

Status Tempat Tinggal :  Sendiri  Ikut Orang Tua  Kontrak/Kos

Alamat E-mail :

Alamat Rumah :

No. Telepon :

Orang yang dapat dihubungi dalam keadaan tertentu / mendesak

- Nama :

- Alamat :

- No. Telepon :

B. Data Keluarga
Status Nama L/P Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan *) Keterangan

Istri/Suami

Anak 1

Anak 2

Anak 3

Ayah

Ibu

Anak 1

Anak 2

Anak 3

Anak 4

Anak 5
*) - Sebutkan nama Perusahaan/Instansi tempat yang bersangkutan bekerja.
- Apabila sudah Pensiun/Meninggal isilah pada waktu yang bersangkutan masih aktif.
- Susunan keluarga Ayah/Ibu dan Saudara Kandung, termasuk anda.

C. Latar Belakang Pendidikan Formal/Informal

Tingkat Nama Sekolah Tempat/Kota Jurusan Tahun Gelar/ Ijazah IPK
1
 Masuk Lulus
SD

SMP

SMU/K

AKADEMI

S1

S2

D. Kursus/Pelatihan Yang Pernah Diikuti

Lama
Bidang / Jenis Lembaga Tempat/Kota Tahun Sertifikat
Kursus

E. Kemampuan Bahasa
Bahasa Tingkat Kemampuan Keterangan

Bicara : B / C/ K Mendengar : B / C/ K B = Baik

1. C = Cukup
Membaca : B/C/K Menulis : B/C/K
K = Kurang
Bicara : B / C/ K Mendengar : B / C/ K *) Pilih dan lingkari pilihan
2. yang sesuai dengan
Membaca : B/C/K Menulis : B/C/K
kemampuan bahasa asing
yang anda kuasai.
Bicara : B / C/ K Mendengar : B / C/ K
3.
Membaca : B/C/K Menulis : B/C/K

F. PENGALAMAN KERJA
1. Nama Perusahaan :
Jenis Usaha :
Alamat & No. Telepon :

Jabatan :
Tugas Tanggung Jawab :

Lama Bekerja : s/d

Alasan Berhenti :
Nama Atasan Langsung :
Gaji Terakhir : Rp.
2. Nama Perusahaan :
Jenis Usaha :
Alamat & No. Telepon :

Jabatan :
Tugas Tanggung Jawab :

Lama Bekerja : s/d

Alasan Berhenti :
Nama Atasan Langsung :
Gaji Terakhir : Rp.

3. Nama Perusahaan :
Jenis Usaha :

2
 Alamat & No. Telepon :
Jabatan: :
Tugas Tanggung Jawab :

Lama Bekerja : s/d

Alasan Berhenti :
Nama Atasan Langsung :
Gaji Terakhir : Rp.

4. Nama Perusahaan :
Jenis Usaha :
Alamat & No. Telepon :

Jabatan :
Tugas Tanggung Jawab :

Lama Bekerja : s/d

Alasan Berhenti :
Nama Atasan Langsung :
Gaji Terakhir : Rp.

G. Gambarkan Posisi/Jabatan Anda Dalam Struktur Organisasi

H. Pekerjaan Yang Diminati

Rank. Jenis Pekerjaan Gaji yang diharapkan

1.

2.

3.

4.

5.

H.1. Apakah anda bersedia ditempatkan pada jenis pekerjaan, selain bidang pekerjaan tersebut diatas ?
_________________________________________________________________________________________

H.2. Apa alasan anda melamar di PT YOT Nusantara ?

_________________________________________________________________________________________

I. Kegiatan Sosial Yang Pernah Diikuti

Tahun Nama Organisasi Jenis Kegiatan Jabatan

3
J. Referensi (Kepada siapa kami dapat menanyakan diri anda secara lengkap)
Nama Alamat/ Telepon (HP) Pekerjaan/Jabatan Hubungan

K. Hobby Dan Kegiatan Waktu Luang

Jelaskan bagaimana anda dalam mengisi waktu luang :

L. Kuesioner Pelamar (Contreng Kotak Yang Sesuai)

Pertanyaan Ya Tidak Penjelasan

Apakah anda memiliki keluarga inti / saudara / kerabat yang bekerja di PT

YOT Nusantara ?  
jika ya, sebutkan nama dan posisi yang dijabatnya.

Apakah anda pernah melamar pekerjaan dan/atau mengikuti seleksi

 
karyawan di PT YOT Nusantara sebelum lamaran ini ?

Selain di PT YOT Nusamtara, di perusahaan mana lagi lamaran kerja anda

yang dalam proses penerimaan? sebutkkan nama perusahaan dan  
posisi/jabatan ?

Apakah anda terikat Kontrak Kerja (ikatan dinas) dengan perusahaan di

 
tempat kerja anda saat ini ?

Apakah anda pernah dipecat secara tidak hormat oleh

 
perusahaan/organisasi/kantor pemerintahan ?

Apakah anda pernah menderita penyakit kronis, kecelakaan berat/operasi,

cacat fisik/masalah kejiwaan ? Jika ya, kapan dan berikan informasi secara  
detail.

Apakah anda sedang hamil atau sedang menjalankan terapi medis untuk
 
memiliki anak ? Jika ya, berikan informasi secara detail.

Apakah anda sedang atau pernah menjadi pecandu Narkotika/Zat

 
Addiktif/Obat Terlarang ?

Apabila diterima, bersediakah anda untuk bertugas ke luar kota (perjalan

 
dinas) ?

Apabila diterima, bersediakah anda ditempatkan di salah satu kantor PT

 
YOT Nusamtara di seluruh Indonesia

Apabila diterima, bersediakah anda untuk ikatan dinas/kerja dalam kurun

 
waktu tertentu ?

4
 Pertanyaan Ya Tidak Penjelasan

Apakah anda saat ini memiliki kerja sampingan/part time,

 
usaha/wirausaha ? Jika ya, berikan informasi secara detail.

Apakah anda memiliki penghasilan lain dari pekerjaan sampingan ?  

Apakah anda pernah dinyatakan bangkrut oleh kreditor ?  

Apakah anda memiliki tunggakan hutang yang telah dikategorikan macet

 
oleh kreditor ?

Apakah anda pernah terlibat dalam tindakan kejahatan, pencucian uang atau
tergabung dalam satu kelompok organisasi yang dinyatakan sebagai teroris  
oleh Lembaga yang kredibel ?

Apakah keluarga inti anda pernah terlibat dalam satu kelompok organisasi
 
yang dinyatakan sebagai teroris oleh Lembaga yang kredibel ?

Terhadap hal-hal apakah anda, paling sulit untuk mengambil keputusan ?

Sebutkan hal-hal positif yang menjadi kekuatan dalam diri anda ?

Sebutkan hal-hal negatif yang menjadi kekuatan dalam diri anda ?

Berapa besar waktu yang anda luangkan untuk membaca ? jelaskan serta
sebutkan media dan pokok-pokok yang dibaca

Bidang pekerjaan yang anda sukai ?

Bidang pekerjaan yang anda tidak sukai ?

Berapa besarkah penghasilan anda sebulan, dan fasilitas apa saja yang anda
peroleh ditempat kerja sekarang ?

Apabila diterima, salary dan fasilitas apa saja yang anda harapkan ?

Apabila diterima, kapankan anda dapat bergabung dengan PT YOT

Nusantara ?

M. Pernyataan/Deklarasi
M.1. Dengan ini, saya menyatakan bahwa keterangan dan informasi yang saya berikan/cantumkan dalam formulir ini adalah benar dan tepat, Saya mengerti
bahwa apabila ternyata keterangan yang saya berikan tersebut di atas tidak benar dan tepat, maka saya bersedia dituntut menurut hukum, bersedia
mengganti semua kerugian yang terjadi akibat tindakan saya tersebut dan mengundurkan diri dari PT YOT Nusamtara.

___________________, __________________________

( _________________________________ )
Nama Lengkap & Tandatangan

Catatan: Informasi yang anda berikan kepada kami dikumpulkan untuk tujuan : memudahkan komunikasi antara Perusahaan dan anda sendiri; memproses data
pribadi anda di Perusahaan; dan dapat dapat dialihkan kepada penyedia jasa administrasi berkaitan dengan kepegawaian di Perusahaan ini. Setelah anda diterima
sebagai Karyawan PT YOT Nusamtara, maka anda memiliki hak untuk mendapatkan akses dan meminta perbaikan atas setiap informasi pribadi mengenai anda
sendiri dan keluarga anda. Permintaan untuk hal tersebut harus diajukan kepada Human Resources.