Page 1 of 5

STRICTLY CONFIDENTIAL No. Dokumen : 4QF.PST-SDM.01-02

SANGAT RAHASIA Revisi :2
Tgl. Berlaku : 12 Januari 2018

APPLICANT INFORMATION FORM Photograph

3x4
FORM DATA PELAMAR PEKERJAAN

FILLED BY HRD/ DIISI OLEH HRD

KEGIATAN PIC TGL JAM KEGIATAN PIC TGL HASIL CATATAN KHUSUS (Jika ada)
Wawancara I Psikotes

Wawancara II Tes Bidang

Wawancara HRD Kesimpulan

Closing PASSED / FAILED / POSTPONED *

DATA PEKERJAAN AWAL
Jabatan Cabang/ Lokasi Diisi Oleh

Divisi / Bagian Jabatan

Penempatan PT.
Perjanjian Kerja PKWT / PKWTT * TTD / Tgl

* Cross Out/ Coret yang tidak perlu

No. FPPT : ......................................................
NPWP:

PLEASE FILL THE FORM WITH YOUR OWN HANDWRITING Position Applied 1 ………………………………………………………..
Isilah Formulir ini dengan Tulisan Tangan Anda Jabatan yang dilamar
2 …………………………………………………………..

PERSONAL DETAILS / KETERANGAN DIRI

Name ID Card Number
Nama No. KTP

Sex Male / Laki-Laki Female / Perempuan Email Address

Jenis Kelamin Alamat email
Current Address Mobile Phone
Alamat Saat Ini HP

Permanent Address (as in ID Card) Religion

Alamat Tetap (sesuai KTP) Agama

Place / Date of Birth Marital Status

Tempat/ Tanggal Lahir Status Pernikahan
Driving License Emergency Contact Person
No. SIM A/ B1/ B2 Pihak yang dihubungi dalam kondisi darurat
No. SIM C Name/ Nama Relationship/ Hubungan Phone/ Telepon
Valid Thru
Berlaku s.d

Social Media Account Instagram : Twitter :

Akun Sosial Media Facebook : LinkedIn :

FAMILY DATA / DATA KELUARGA KANDUNG (Including Your Self/ termasuk diri Anda sendiri)
Family Member Sex Current Address Date of Birth Education Occupation
Name / Nama
Anggota Keluarga L/P Alamat Saat Ini Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan

Father / Ayah

Mother / Ibu

Brother / Sister
Sdr. / Sdri. 1

4
 Page 2 of 5

MARITAL DATA / DATA PERNIKAHAN

Date of Married / Tanggal Pernikahan :
Sex Current Address Date of Birth Education Occupation
Data Name / Nama
L/P Alamat Saat Ini Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Husband / Wife *
Suami / Istri *
Number of Children
Anak 1 1

FORMAL EDUCATION / PENDIDIKAN FORMAL

Formal Education Name of Institution City Periode
Pendidikan Formal Nama Lembaga Pendidikan Kota (Year / Tahun)
Major / Jurusan.
Senior High School GPA /
SMA / SLTA IPK

Major / Jurusan.
Academy GPA /
Akademi/D1/D2/D3 IPK

Major / Jurusan.
University GPA /
Universitas IPK

Major / Jurusan.
Postgraduate GPA /
S2 IPK

NON FORMAL EDUCATION: TRAINING & COURSES / PENDIDIKAN NON FORMAL: PELATIHAN & KURSUS
Subject Name of Activities City Name of Institution Certification Year
Jenis Kegiatan Nama Kegiatan Kota Penyelenggara Sertifikat Tahun

Yes / No
Ada/ Tidak

Yes / No
Ada/ Tidak

Yes / No
Ada/ Tidak

ORGANIZATION MEMBERSHIP / KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI

(Organisasi - Politik - Sosial - Olahraga - Kesenian)

Name of Organization Position Periode (mm/yy) Activities

Nama Organisasi Posisi Periode (bln/thn) Kegiatan

LANGUAGE PROFICIENCY & SPECIFIC SKILLS / PENGUASAAN BAHASA & KETERAMPILAN KHUSUS
* Lingkari salah satu angka yang sesuai (1= Sangat Kurang s/d 5= Sangat Baik )

Language Reading Speaking Writing Other Skills (Non Language)

Bahasa Membaca Berbicara Menulis Keterampilan lainnya (Selain Bahasa)
Indonesia 1/2/3/4/5* 1/2/3/4/5* 1/2/3/4/5* Membuat program komputer, sebutkan………………………………………

English 1/2/3/4/5* 1/2/3/4/5* 1/2/3/4/5* Microsoft Office Lain-lain, sebutkan………………………..…

Chinese (Mandarin) 1 / 2 / 3 / 4 / 5 * 1 / 2 / 3 / 4 / 5 * 1 / 2 / 3 / 4 / 5 * IOS iWork/ Office 365 ………………………………………………………..

Others, specify OpenOffice ………………………………………………………..

…………………………....
Program Microsoft lainnya ............................................................
..................................
 Page 3 of 5
REFERENCE (From Non Samator Group Person) / RECOMMENDATION (From Samator Group Person)
REFERENSI (Orang dari luar Samator Group) / REKOMENDASI (Orang di dalam Samator Group)
Name Position Company Name Telephone Relationship
No
Nama Jabatan Nama Perusahaan Telepon Hubungan dengan Anda

OTHER INFORMATION / INFORMASI LAINNYA

Height: cm Weight: kg Glasses/ softlens: Left: Right: Blood Type:
1
Tinggi badan: cm Berat badan: kg Kacamata: Kiri: Kanan: Golongan darah:

Do you have any internal incapabilities (deaf/ mute/ else)? If Yes, please explain
2 Apakah Anda menderita kelainan fisik dalam (pendengaran/ bicara/ lainnya)? Jika Iya, jelaskan

Yes/ No (Ya/ Tidak) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Have you ever had any chronic disease/ operating procedure/ stay in hospital?
3 Apakah Anda pernah menderita sakit keras/ menjalani operasi/ menginap di rumah sakit?

Yes/ No (Ya/ Tidak) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

How many times / Berapa kali?
Have you done any Psychological test?
4 Apakah Anda pernah menjalani Pemeriksaan Psikologis (Psikotes)?

Have you ever had any criminal record with the police?
5 Apakah Anda pernah berurusan dengan polisi karena kriminalitas?

Do you have family member or friends work in Samator Group? Name Relationship Position
Apakah Anda memiliki keluarga/ family atau teman yang bekerja di Nama Hubungan Jabatan
Samator Group?

7 Have you ever applied in Samator Group within the past one year?
Apakah Anda pernah melamar di Samator Group dalam kurun waktu 1 tahun ini?

8 When/ Kapan? Where/ Dimana? Position/ Jabatan? Last Selection stage?

Tahap seleksi Akhir

Put a check (√) / Berilah tanda (√) Yes / Ya No / Tidak Remarks/Keterangan

9 Willing to work overtime, if needed?

Bersedia untuk bekerja lembur, bila dibutuhkan?

10 Willing to be assigned to other places/ town/ island, if needed?

Bersedia untuk ditugaskan ke luar kota atau luar pulau, jika diutuhkan?

11 Willing to relocate to other places (in Java or outside Java)?

Bersedia untuk ditempatkan di tempat lain (di dalam atau luar P. Jawa)?

12 Do you mind if we contact your previous company (for confirmation)?

Apakah Anda bersedia bila kami menghubungi perusahaan terdahulu (untuk konfirmasi)?

13 Have you ever been Terminated of Employment (with any reasons)?

Pernahkah Anda di PHK (dengan alasan apapun)?

Being part/involve of organization member/ political parties/ internship/ work contract?

14
Saat ini menjadi/menjabat anggota organisasi/ partai politik/ ikatan dinas/ kontrak kerja?

15 Your Work Preference: Outdoor / Lapangan Indoor / Dalam Ruangan Combination of Both /
Pilihan Pekerjaan Anda: Kombinasi Keduanya

Which is your field of interest? Please rank 1, 2, 3 based on your interest

Bidang apa yang menjadi minat Anda? Buatla ranking 1, 2, 3 berdasarkan prioritas Anda

16 Sales / Marketing (Penjualan) Finance-Accounting (Keuangan-Akuntansi) HRD (SDM)

Operation (Operasional) Technical (Teknik) Information System / IT

Others, Please specify (Lainnya, sebutkan) ………………………………. (Sistem Informasi)

17 If you were accepted in Samator Group, when will you be ready for work?
Jika Anda diterima bekerja di Samator Group, kapan Anda dapat bekerja?
 Page 4 of 5

WORK EXPERIENCE / PENGALAMAN KERJA

PLEASE START WITH YOUR CURRENT/LATEST JOB (MULAILAH DENGAN PEKERJAAN SAAT INI/PEKERJAAN TERAKHIR ANDA)
A. Job Title / Jabatan: Work Period / Masa Kerja

Company Name, Adress, Office Phone From / Dari To / Sampai

Nama Perusahaan, Alamat, Telp. Kantor (mm/yy) / (bln/thn) (mm/yy) / (bln/thn)

Job Summary / Garis Besar Pekerjaan :

Type of Business Monthly Gross Salary

Jenis Usaha Gaji Kotor Per Bulan

Reason to Leave / Alasan Berhenti:

B. Job Title / Jabatan: Work Period / Masa Kerja

Company Name, Adress, Office Phone From / Dari To / Sampai

Nama Perusahaan, Alamat, Telp. Kantor (mm/yy) / (bln/thn) (mm/yy) / (bln/thn)

Job Summary / Garis Besar Pekerjaan :

Type of Business Monthly Gross Salary

Jenis Usaha Gaji Kotor Per Bulan

Reason to Leave / Alasan Berhenti:

C. Job Title / Jabatan: Work Period / Masa Kerja

Company Name, Adress, Office Phone From / Dari To / Sampai

Nama Perusahaan, Alamat, Telp. Kantor (mm/yy) / (bln/thn) (mm/yy) / (bln/thn)

Job Summary / Garis Besar Pekerjaan :

Type of Business Monthly Gross Salary

Jenis Usaha Gaji Kotor Per Bulan

Reason to Leave / Alasan Berhenti:

If accepted and by the time of work contract signing, I am able to attach :

Apabila diterima dan pada saat penandatanganan perjanjian kerja, saya sanggup melampirkan:

1. Copy of ID Card / Driving Lisence (KTP / SIM) 5. Copy of Formal Eduation Certificate (latest) & Informal
2. Copy of Family Card (KSK/ KK) Ijazah Formal (terakhir) & Informal

3. Copy of Marital Certificate (Akta Nikah) (if married / jika menikah) 6. Copy of Work Reference (Referensi Kerja)
4. Copy of Birth Certificate (Akta Lahir) 7. 3x4 Color Photo, 3 pcs (White Shirt, Red Background)
Pas Foto uk. 3x4 (Baju Putih, Berlatar Merah)

I DECLARE THAT THE INFORMATION I WROTE ABOVE IS CORRECT AND FULLY UNDERSTAND THAT ANY INACCURATE OR FALSE INFORMATION WILL
LEAD TO DISMISSAL AS STIPULATED IN COMPANY REGULATION, WITHOUT SEVERANCE, HONORARIUM, OR ANY COMPENSATION. I AGREE TO GIVE
THIS COMPANY THE AUTHORITY FOR FURTHER INVESTIGATION ON MY STATEMENT FORM ANY SOURCE.

Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya tulis dalam dokumen ini adalah benar dan saya memahami sepenuhnya bahwa informasi yang salah atau tidak
akurat akan mengakibatkan pemutusan hubungan kerja sesuai dengan Peraturan Perusahaan yang berlaku, tanpa pesangon, uang jasa ataupun ganti rugi apapun.
Saya setuju untuk memberikan kuasa kepada pihak perusahaan untuk memastikan kebenaran pernyataan saya dari sumber manapun.

Place,Date / Tempat,Tanggal : ………………………………………………..

Signature / Tanda Tangan,

(…………………………………………………………….)
Applicant / Pelamar
 page 5 of 5

PERSONAL PREFERENCE QUESTIONS / PERTANYAAN PREFERENSI PRIBADI (Hanya diisi oleh Pelamar dengan jabatan Staff keatas)
PLEASE STATE YOUR MIND CLEARLY AND EXPLAIN IT SIMPLY / JAWABLAH DENGAN PENJELASAN YANG SEDERHANA NAMUN JELAS
If you are accepted to work at Samator, what change you want to bring in the next 2 years?
1
Jika Anda diterima untuk bekerja di Samator, perubahan seperti apa yang akan Anda lakukan dalam 2 tahun kedepan?

Mention 3 reasons why do you apply to Samator!

2
Sebutkan 3 alasan mengapa Anda melamar pekerjaan di Samator!

Mention 3 conditions that will make you demotivate!

3
Sebutkan 3 kondisi yang dapat membuat Anda mengalami penurunan motivasi!

4 What is the biggest dream (work related) you want to achieve? How is the realization at this moment?
Apa mimpi terbesar (yang terkait dengan pekerjaan) yang ingin Anda capai? Bagaimana realisasinya saat ini?

What is the biggest self-dissapointment you ever experienced? How is the effect in your life?
5
Apa kekecewaan terbesar terhadap diri sendiri yang pernah Anda alami? Bagaimana dampak yang ditimbulkan?

6 Define 'success' and 'challenge' in your own version!

Definisikan sukses dan tantangan menurut versi Anda sendiri!

Which one do you prefer, being a specialist or generalist worker? Please explain.
7
Mana yang lebih Anda sukai, menjadi spesialis pada 1 bidang atau menjadi generalis? Sebutkan alasannya!

How important is other's influence in determining your decision making? Please explain.
8
Seberapa penting pengaruh orang lain dalam menentukan keputusan yang Anda ambil? Jelaskan!

Share your experience of risk taking in life!

9
Ceritakan pengalaman Anda saat mengambil resiko dalam hidup!

Share your life values (at least 3)!

10
Jelaskan nilai hidup Anda (minimal 3)!