No Dokumen : Form-HRGA-HR-01-02

Tanggal : 22 Desember 2020

FORM BIODATA Tanggal Efektif : 1 April 2021
No Revisi : 02

PEKERJAAN YANG AKAN DILAMAR RAHASIA

NAMA LENGKAP / PANGGILAN /

ALAMAT TETAP (KTP) FOTO

ALAMAT SEMENTARA (DOMISILI)

Jenis Kelamin Tinggi Berat Agama Kebangsaan

Pria Wanita cm kg

LAHIR STATUS PERNIKAHAN LISENSI PRIBADI

Tempat Belum Kawin Janda/ Duda No. KTP
Kawin Cerai No. SIM

Tgl/ Bln/ Thn Jumlah anak : 0 / 1 / 2 / 3 / >3 Jenis SIM (A, B, C)

/ /

RUMAH TEMPAT TINGGAL KENDARAAN

Milik Sendiri Sewa/ Kontrak Jenis/ Merek/ Tahun : / /
Milik Orang Tua Indekost Milik Sendiri Kantor
Milik Orang Lain Orang Tua Lain-lain

No. Telepon No. HP No. NPWP

NPWP Ada Tidak Ada Email No. BPJS TK

JAMSOSTEK Ada Tidak Ada No. BPJS KES

SUSUNAN KELUARGA
Tempat Pendidikan
Hubungan Keluarga Nama L/P Tanggal Lahir Pekerjaan Terakhir Perusahaan
Lahir Terakhir
Ayah
Ibu
Ayah Mertua
Ibu Mertua
Saudara 1
Saudara 2
Saudara 3
Saudara 4
Saudara 5

Istri/ Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Tingkat Nama Sekolah Tempat/ Lokasi Jurusan Tahun Lulus Keterangan
SD
SMP
SMU
Akademi
S1
S2

RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL (KURSUS/ PELATIHAN)

Kursus/ Pelatihan Lembaga Penyelenggara Tempat/ Lokasi Lama Kursus Tahun Lulus Dibiayai Oleh

HAL 1 dari 4
 No Dokumen : Form-HRGA-HR-01-02
Tanggal : 22 Desember 2020
FORM BIODATA Tanggal Efektif : 1 April 2021
No Revisi : 02

PENGETAHUAN BAHASA (Diisi dengan : Baik Sekali, Baik, Cukup)

Macam Bahasa Mendengar Membaca Berbicara Menulis

KEGIATAN SOSIAL
Organisasi Macam Kegiatan Jabatan Tahun

HOBI & AKTIVITAS DIWAKTU LUANG

KEGIATAN ANDA MEMBACA:

Banyak Pokok-pokok yang dibaca :
Sedang
Sedikit

Anda biasa membaca surat kabar/ majalah apa saja?

Surat Kabar Majalah

RIWAYAT PEKERJAAN
Dimulai dengan pekerjaan sekarang dan diisi lengkap
A. Perusahaan Terakhir/ Sekarang
Tanggal Masuk : Nama Perusahaan :
Tanggal Keluar : Jenis Usaha :
Jabatan Awal : No. Telepon :
Jabatan Akhir : :
Alamat
Nama Atasan Langsung : :
Alasan Berhenti : Nama Direktur :
Fasilitas (sebutkan) : Gaji Terakhir : Rp.
B. Perusahaan Sebelumnya
Tanggal Masuk : Nama Perusahaan :
Tanggal Keluar : Jenis Usaha :
Jabatan Awal : No. Telepon :
Jabatan Akhir : :
Alamat
Nama Atasan Langsung : :
Alasan Berhenti : Nama Direktur :
Fasilitas (sebutkan) : Gaji Terakhir : Rp.

C. Perusahaan Sebelumnya
Tanggal Masuk : Nama Perusahaan :
Tanggal Keluar : Jenis Usaha :
Jabatan Awal : No. Telepon :
Jabatan Akhir : :
Alamat
Nama Atasan Langsung : :
Alasan Berhenti : Nama Direktur :
Fasilitas (sebutkan) : Gaji Terakhir : Rp.
D. Perusahaan Sebelumnya
Tanggal Masuk : Nama Perusahaan :
Tanggal Keluar : Jenis Usaha :
Jabatan Awal : No. Telepon :
Jabatan Akhir : :
Alamat
Nama Atasan Langsung : :
Alasan Berhenti : Nama Direktur :
Fasilitas (sebutkan) : Gaji Terakhir : Rp.

E. Perusahaan Sebelumnya
Tanggal Masuk : Nama Perusahaan :
Tanggal Keluar : Jenis Usaha :
Jabatan Awal : No. Telepon :
Jabatan Akhir : :
Alamat
Nama Atasan Langsung : :
Alasan Berhenti : Nama Direktur :
Fasilitas (sebutkan) : Gaji Terakhir : Rp.
HAL 2 dari 4
 No Dokumen : Form-HRGA-HR-01-02
Tanggal : 22 Desember 2020
FORM BIODATA Tanggal Efektif : 1 April 2021
No Revisi : 02

REFERENSI (Kepada Siapa Kami Dapat Menanyakan Diri Anda Secara Lengkap)
Nama Alamat No. Telepon Hubungan Pekerjaan

Orang Yang Dihubungi Segera Dalam Keadaan Darurat / Mendesak

Nama Alamat No. Telepon Hubungan Pekerjaan

Uraikan Tugas & Tanggung Jawab Anda Pada Jabatan Terakhir di perusahaan terakhir
(Job Description)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Gambarkan Struktur Organisasi Yang Memperlihatkan Posisi Anda Ditempat Terakhir

HAL 3 dari 4
 No Dokumen : Form-HRGA-HR-01-02
Tanggal : 22 Desember 2020
FORM BIODATA Tanggal Efektif : 1 April 2021
No Revisi : 02

Jawablah Pertanyaan Dibawah Ini Dengan Cara Memberikan Tanda Silang (X)

Pertanyaan Jawaban Keterangan Jawaban

Apakah anda pernah melamar di group perusahaan ini sebelumnya?
Ya Tidak
Kapan dan sebagai apa?

Selain diperusahaan ini, di perusahaan mana lagi Anda melamar?

Sebagai apa? Ya Tidak

Apakah Anda sedang terikat kontrak dengan perusahaan Anda

Ya Tidak
sekarang?

Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan saat ini? Dimana dan

Ya Tidak
sebagai apa?

Apakah Anda keberatan jika kami meminta referensi pada perusahaan

Ya Tidak
tempat Anda pernah bekerja

Apakah Anda mempunyai teman/ keluarga yang bekerja di group Ya Tidak

perusahaan ini? Sebutkan nama, jabatan dan perusahaannya.

Apakah Anda pernah menderita sakit kronis/ sakit keras/ kecelakaan/

Ya Tidak
operasi? Kapan dan seperti apa? Jelaskan
Apakah Anda pernah berurusan dengan pihak Kepolisian karena tindak
Ya Tidak
kejahatan?
Bila diterima, apakah Anda siap bertugas ke luar kota atau ke luar
negeri? Sebutkan nama kota dan negaranya
Ya Tidak

Bila diterima (hanya untuk jabatan tertentu) apakah Anda bersedia

Ya Tidak
untuk bekerja shift

Bila diterima apakah Anda bersedia (jika dibutuhkan) untuk bekerja di

luar jadwal kerja normal sebagai bentuk tanggung jawab terhadap Ya Tidak
pekerjaan?

Pekerjaan macam apa yang sesuai dengan cita-cita pribadi Anda?

Pekerjaan macam apa yang tidak Anda sukai?

Apakah Anda pernah mengikuti pemeriksaan psikologi (Psikotes) ? Bila

pernah, kapan dan dimana?
Ya Tidak

Bila diterima, berapa besar gaji & fasilitas yang Anda harapkan Rp. Fas:

Bila diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja

PERNYATAAN PRIBADI
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh keterangan yang saya berikan diatas adalah benar. Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, saya
bertanggung jawab penuh atas akibatnya.

Catatan User/ HRD ................................, …......................... 20...

Nama Pelamar :
Tanggal :
Jam :

HAL 4 dari 4