No.

Dokumen : HRD-FORM-018
Terbitan / Revisi : 2 /1
Tanggal Revisi : 27 Juli 2015
FORMULIR PELAMAR Halaman : 1 dari 4

1. JABATAN YANG DILAMAR

POSISI YANG DILAMAR
Sumber Informasi Koran Internet Job Fair
2. IDENTITAS PELAMAR Sesuai identitas diri (KTP)

Nama Lengkap
Tempat Lahir Tanggal Lahir
Tinggi Badan Berat Badan
Agama Status Perkawinan
Nomor KTP Dikeluarkan di
Nomor Handphone Alamat Email

Alamat

3. SUSUNAN KELUARGA Termasuk Anda

Keterangan Nama L/P Tempat & Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan

Ayah
Ibu
Sdr. ke-1
Sdr. ke-2
Sdr. ke-3
Sdr. ke-4
4. SUSUNAN KELUARGA SENDIRI
Keterangan Nama L/P Tempat & Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Istri / Suami
Anak ke-1
Anak ke-2
Anak ke-3
5. PENDIDIKAN FORMAL
Jenjang Tahun
Nama Sekolah Kota Jurusan IPK
pendidikan Lulus
SD
SLTP
SLTA
Diploma
S1
S2
6. PENGALAMAN ORGANISASI
Nama Organisasi Jenis Kegiatan Jabatan Tahun Nama Kota
 No. Dokumen : HRD-FORM-018
Terbitan / Revisi : 2 /1
Tanggal Revisi : 27 Juli 2015
FORMULIR PELAMAR Halaman : 2 dari 4

7. KEMAMPUAN BAHASA
Bahasa Lisan Tulis
Aktif Pasif Aktif Pasif
Aktif Pasif Aktif Pasif
Aktif Pasif Aktif Pasif
Aktif Pasif Aktif Pasif
8. REFERENSI PROFESIONAL YANG DAPAT DIHUBUNGI
(jangan mencantumkan keluarga / teman)
Nama Jabatan Telepon Kantor Telepon Perusahaan Hubungan
HP
Atasan
HRD/Personalia
Atasan
HRD/Personalia

9. URAIAN PEKERJAAN SEKARANG (kalau masih bekerja) /

TERAKHIR (kalau sudah tidak bekerja)
Nama Perusahaan
Jenis Perusahaan
Alamat
Telepon
Lama (tahun s/d tahun)
Riwayat Karier:
Jumlah Gaji Pokok per
Jabatan Periode Atasan Uraian Tugas (Singkat)
Bawahan Bulan
Awal:

Terakhir:

Kepada siapa Anda bertanggungjawab?

(Jabatan & Nama)
Gambarkan struktur organisasi perusahaan Anda dan tunjukkan dimana Anda berada!
 No. Dokumen : HRD-FORM-018
Terbitan / Revisi : 2 /1
Tanggal Revisi : 27 Juli 2015
FORMULIR PELAMAR Halaman : 3 dari 4

Uraikan secara singkat tugas-tugas pokok anda!

1. 3.
2. 4.
Uraikan secara singkat tugas-tugas tambahan yang lain, bila ada!
1. 3.
2. 4.
Uraikan pengalaman nyata yang merupakan keberhasilan anda dalam menjalannkan tugas!
1
2
Uraikan paket kompensasi yang Anda terima (gaji pokok dan fasilitas lainnya):
No. Komponen Jumlah Keterangan
1 Gaji Pokok (nett)

2
3
10. RIWAYAT PEKERJAAN SEBELUMNYA Urutkan dari yang terbaru

Nama Perusahaan (1)

Jenis Pekerjaan
Alamat
Telepon
Lama (tahun s/d tahun)
Jabatan Awal
Jabatan Terakhir
Uraian Tugas (Singkat)

Alasan Berhenti
Gaji Pokok per Bulan
Atasan Langsung Nama : Jabatan:
Nama Perusahaan (2)
Jenis Pekerjaan
Alamat
Telepon
Lama (tahun s/d tahun)
Jabatan Awal
Jabatan Terakhir
Uraian Tugas (Singkat)

Alasan Berhenti
Gaji Pokok per Bulan
Atasan Langsung Nama : Jabatan:
 No. Dokumen : HRD-FORM-018
Terbitan / Revisi : 2 /1
Tanggal Revisi : 27 Juli 2015
FORMULIR PELAMAR Halaman : 4 dari 4

11. LAIN - LAIN

Apakah Anda pernah melamar di group Ya, sebutkan ...
1
perusahaan kami sebelumnya? Tidak.

Apakah Anda mempunyai teman / saudara yang Ya, sebutkan ...

2
bekerja di group perusahaan kami?
Tidak
Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan? Ya, jelaskan ...
3
Kalau ya, jelaskan! Tidak
Apakah Anda keberatan bila kami meminta Ya
4 referensi pada perusahaan tempat Anda pernah
bekerja? Tidak
Bila diterima, bersediakah Anda:
1. Bekerja dalam sistem shift? Ya Tidak
5
2. Tugas keluar kota? Ya Tidak
3. Ditempatkan di luar kota? Ya Tidak
Pernahkan anda menderita sakit keras / kronis / Ya, jelaskan ...
6 kecelakaan berat / operasi?
Kalau ya, jelaskan! Tidak
Apakah Anda pernah berurusan dengan Ya, jelaskan ...
7
kepolisian? Kalau ya, jelaskan! Tidak
Apakah Anda mempunyai gangguan jasmani Ya, jelaskan ...
8
tetap? Kalau ya, jelaskan! Tidak
Bilamana diterima, kapan Anda dapat mulai
9
bekerja?
Bilamana diterima, berapa gaji pokok yang Anda
10
harapkan?

Pernyataan pelamar:
Demikian formulir ini saya isi dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya. Bilamana dikemudian hari diketemukan keterangan yang
tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala bentuk keputusan yang ditetapkan oleh
perusahaan termasuk pemutusan hubungan kerja (PHK) tanpa syarat.

Nama Pelamar
Tanggal
Tanda Tangan