No.

Form: FM-HRD-ATK-REC-008

APPLICANT INFORMATION FORM

Form Data Pribadi
FILLED BY HRD / Diisi Oleh HRD

CATATAN
KEGIATAN PIC TGL JAM KEGIATAN PIC TGL HASIL
KHUSUS (Jika ada)
Wawancara I Tes Internal
Wawancara II Psikotest
Wawancara III Keputusan Akhir
Wawancara IV Yes / Fail
DATA PEKERJAAN AWAL
No. Lamaran TMK Diisi Oleh
No. Seleksi Pembayaran Jabatan
No. Rekrut Divisi
Tanda Tangan
Jabatan Bagian
& Tanggal
Status Cab/Lokasi

NIK :

PLEASE FILL THE FORM WITH YOUR OWN HANDWRITTING

Isilah Formulir Ini dengan tulisan tangan anda Cross out/coret yang tidak perlu
PERSONEL DETAILS/K ETERANGAN DIRI
Nama Email Address
Name Alamat email
Sex Mobile Phone
Jenis Kelamin No. HP
Current Address Phone
Alamat Sekarang Telp.
Permanent Address Religion
Alamat Tetap Agama
Date/Place of Birth Marital Status
Tempat/Tgl Lahir Status Pernikahan
Driving License Valid Thru
No. SIM A/C/B1 Berlaku s/d

FAMILY DATA/DATA K ELUARGA K ANDUNG

(Including yourself/Termasuk anda sendiri )

Family Member Nama Sex Current Address Date of Birth Education Occuption
A nggota Keluarga Name L/P Alamat Sekarang Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

Father/A yah
Mother/Ibu
Brother/Sister /Saudara

MARITAL DATA/DATA PERNIK AHAN

Date of Married/ Tanggal Pernikahan : .....................................
Data Nama Sex Current Address Date of Birth Education Occuption
Data Name L/P Alamat Sekarang Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Suami / Istri
Children/Anak

Rev.00 1
 No. Form: FM-HRD-ATK-REC-008

FORMAL EDUCATION/PENDIDIK AN FORMAL

Formal Education Name of Institution City Periode/Periode
Pendidikan Formal Nama Lembaga Pendidikan Kota (Year/Tahun)
Elementary School
SD
Junior High School
SMP
Senior High School
Major/Jur :
SMA
Academy
Major/Jur : GPA/IPK :
A kademi
University
Major/Jur : GPA/IPK :
Universitas

Others/Lain - Lain

NON FORMAL EDUCATION/PENDIDIK AN NON FORMAL ( COURSES/K URSUS)

Subject Name of Activities Name of Institution Certification Year
City/Kota
Jenis Kegiatan Nama Kegiatan Nama Penyelenggara Sertifikat Tahun
Yes/No
Ada/Tidak Ada
Yes/No
Ada/Tidak Ada
Yes/No
Ada/Tidak Ada
Yes/No
Ada/Tidak Ada

ORGANIZATION MEMBERSHIP/ K EANGGOTAAN DALAM ORGANISASI

(Organisasi Politik - Sosial - Olahraga - Kesenian)
Name of Organization Position Periode(mm/yy) Activities
Nama Kegiatan Jabatan/Posisi Periode (Bln/Thn) Kegiatan

LANGUAGE PROFICIENCY & SPECIFIC SKILL /PENGUASAAN BAHASA & K ETRAMPILAN K HUSUS
PLEASE FILL IN FAIR, GOOD, or VERY GOOD / ISILA H DENGA N KRITERIA CUKUP, BA IK, SA NGA T BA IK
Language Reading Speaking Writing Other Skills (Non Language) Remarks
Bahasa Membaca Berbicara Menulis Ketrampilan Lain(selain Bahasa) Keterangan
English

REFERENCE/REFERENSI
Name Position Company Name/ Telephone Relationship
Nama Jabatan Nama Perusahaan/Telp Hubungan Dengan Anda

Rev.00 2
 No. Form: FM-HRD-ATK-REC-008

OTHER INFORMATION/INFORMASI LAINNY A

Have You Done any psychological test ? How Many Times

Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis (Psikotes) ? Berapa Kali ?

Have You Ever had any criminal record with the police ?
Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena kriminalitas ?

Are You Willing Relocate to other places (towns/islands) ? Apakah anda

bersedia ditempatkan di luar tempat anda tinggal saat ini (luar kota/pulau) ?

Your Work Preference : Outdoor/Lapangan Indoor/Dalam Ruangan Combination of Both/Kombinasi Keduanya

Pilihan Kerja Anda

Have you ever applied in PT. GADING MURNI within past one year ?
Apakah anda pernah melamar di PT. GADING MURNI dalam kurun waktu 1 tahun ini ?

When/Kapan Where/Dimana Position/Posisi Last Selection Stage/Tahap Seleksi A khir

Have You Ever had any chronic disease ? Apakah

anda pernah sakit keras?

What kind of disease ? / Sakit A pa When/Kapan ?

Height : cm Weight : Kg Glasses : Left : Right :

Tinggi badan : cm Berat Badan : Kg Kacamata : Kiri : Kanan :

Are you Pregnant/Apakah Anda Sedang Hamil YES/Ya NO/Tidak

* For Female

What is your hobby ? Apakah

hobby anda ?

Which is your field of interest ? please rank 1,2,3 based on your priority
Bidang apa yang menjadi minat anda ? buatlah ranking 1,2,3 berdasarkan prioritas anda
Sales/Marketing Finance-Accounting HRD/SDM Information System/IT
Penjualan Keuangan - A kutansi Personalia Sistem Operasi
Operation Technical Store Other/Please Specify
Operasi Teknik Toko Lain-lain, Sebutkan ....

What is the position that you applied for ?

Posisi apa yang anda lamar ?

If you were accepted in PT. GADING MURNI, when will you be rady to work ?
Kapan Anda dapat mulai kerja apabila anda diterima di PT. GADING MURNI

How much salary will you ask ?

Berapa gaji yang anda harapkan ? Rp...

Rev.00 3
 No. Form: FM-HRD-ATK-REC-008

WORK EXPERIENCE/PENGALAMAN K ERJA

PLEASE START WITH YOUR CURRENT/ LATEST JOB/A walilah dengan pekerjaan terakhir anda
A. Job Title/Jabatan :

Company Name, Address, Office Phone :

Nama Perusahaan, Alamat, Tlp

Job Description/Uraian Tanggung Jawab /Pekerjaan :

Work Period (mm/yy) - (mm/yy)

Masa Kerja (bln/thn - bln/thn)

Type of bussiness Monthly Gross Salary

Jenis Usaha Gaji Kotor per bulan
Reason to Leave/A lasan Berhenti

B. Job Title/Jabatan :
Company Name, Address, Office Phone :
Nama Perusahaan, Alamat, Tlp

Job Description/Uraian Tanggung Jawab /Pekerjaan :

Work Period (mm/yy) - (mm/yy)

Masa Kerja (bln/thn - bln/thn)

Type of bussiness Monthly Gross Salary

Jenis Usaha Gaji Kotor per bulan
Reason to Leave/A lasan Berhenti

B. Job Title/Jabatan :
Company Name, Address, Office Phone :
Nama Perusahaan, Alamat, Tlp

Job Description/Uraian Tanggung Jawab /Pekerjaan :

Work Period (mm/yy) - (mm/yy)

Masa Kerja (bln/thn - bln/thn)

Type of bussiness Monthly Gross Salary

Jenis Usaha Gaji Kotor per bulan
Reason to Leave/A lasan Berhenti

I DECLARE THAT THE INFORMATION I WROTE ABOVE IS CORRECT AND FULLY UNDERSTAND THAT ANY INACCURATE
OR FALSE INFORMATION WILL LEAD TO DISMISSAL AS STIPULATED IN COMPANY REGULATION
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang saya tulis dalam dokumen ini adalah benar dan saya memahami sepenuhnya bahwa informasi yang
salah atau tidak akurat akan mengakibatkan pemutusan hubungan kerja sesuai dengan peraturan perusahaan yang berlaku
Date / Tanggal : .........................................................
Signature/Tanda Tangan

( ...........................................................................)
Applicant/Pelamar

Rev.00 4