Photo

EMPLOYEMENT APPLICATION FORM

FORMULIR LAMARAN KERJA

1. Personal Data / Informasi Pribadi

Applied position / Posisi yang dilamar Name / Nama lengkap Place & date of birth / Tempat & tanggal lahir

Address / Alamat Marital status / Status pernikahan Phone number & email / Nomor telepon dan email
Single / Belum menikah Mobile / Handphone :
Married / Menikah Office / Kantor: Email:
Divorced / Cerai Home / Rumah:
ID number / Nomor KTP Sex / Jenis kelamin Height / Weight / Religion / Agama
Male / Lelaki Tinggi badan (cm) Berat badan (kg)
Female / Perempuan
Nationality / Kewarganegaraan Blood type / Golongan darah Driving license / Surat Ijin Mengemudi (SIM)
Rhesus: C: Motorcycle / Motor B: Car / Mobil

2. Family Data / Informasi Keluarga

Spouse name / Nama istri atau suami Place & date of birth / Tempat & tanggal lahir Education / Pendidikan

Occupation / Pekerjaan Job title / Jabatan Company / Perusahaan

Children's name / Nama anak Place & date of birth / Tempat & tanggal lahir Sex / Jenis kelamin Education / Pendidikan
1.
2.
3.
4.
Mother's name / Nama Ibu Age / Umur Occupation / Pekerjaan Father's name / Nama Ayah Age / Umur Occupation / Pekerjaan

Name of sibling / Nama saudara kandung Place & date of birth / Tempat & tanggal lahir Sex / Jenis kelamin Education / Pendidikan
1.
2.
3.
4.
5.

3. Formal Education / Pendidikan formal

Educational level / Period / Periode
School or Institution / Nama sekolah Majoring / Jurusan Certificate / Sertifikat
Tingkat pendidikan From / Dari To / Sampai
Senior high school / SLTA
Diploma / Diploma
Bachelor / Sarjana
Graduate / Pasca sarjana

4. Informal Education / Pendidikan non formal (Course, Training, Certification Program, Workshop, etc.)
Period / Periode Certificate /
Subject / Nama pelatihan School or Institution / Lembaga penyelenggara
From / Dari To / Sampai Sertifikat
1.
2.
3.
4.
5.

Page 1 of 5
5. Technical competency - Skill / Keahlian teknis
Years of experienced / (Level of Proficiency: Advanced - Highly experienced; Intermediate - Familiar with all the basic
Skill / Jenis keahlian teknis
Tahun pengalaman functionalities; Beginner - Just started using or learning the skill)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

6. Professional Membership / Keanggotaan profesi atau perkumpulan lainnya

Period / Periode
Institution / Nama lembaga Fields / Bidang
From / Dari To / Sampai
1.
2.
3.

7. Work Experience / Riwayat pekerjaan (Start with present or last job / Ditulis dari pekerjaan sekarang atau pekerjaan terakhir)
Working period / Masa kerja
Company / Perusahaan Salary / Gaji Job title / Jabatan
Month / Bulan Year / Tahun
From / Dari First / Awal
To / Sampai Last / Terakhir
Business field / Bidang usaha: Number of employee / Jumlah karyawan:
Main job description / Uraian pekerjaan:
1.
2.
3.
4.
5.
Reason for leaving:

Working period / Masa kerja

Company / Perusahaan Salary / Gaji Job title / Jabatan
Month / Bulan Year / Tahun
From / Dari First / Awal
To / Sampai Last / Terakhir
Business field / Bidang usaha: Number of employee / Jumlah karyawan:
Main job description / Uraian pekerjaan:
1.
2.
3.
4.
5.
Reason for leaving:

Working period / Masa kerja

Company / Perusahaan Salary / Gaji Job title / Jabatan
Month / Bulan Year / Tahun
From / Dari First / Awal
To / Sampai Last / Terakhir
Business field / Bidang usaha: Number of employee / Jumlah karyawan:
Main job description / Uraian pekerjaan:
1.
2.
3.
4.
Reason for leaving:

Page 2 of 5
Page 3 of 5
8. Language proficiency / Penguasaan bahasa asing (Good / Baik - Fair / Cukup - Poor / Kurang)
Language / Bahasa Reading / Membaca Writing / Menulis Speaking / Berbicara
1. English
2. .......

9. Please describe an organizational chart showing your position in your present /last employement
Gambarkan bagan organisasi yang menunjukkan posisi Saudara di perusahaan sat ini atau terakhir

10. Please mention sickness or diseases you have ever experienced (typhus, bronchitis, epilepsy, etc.) (if any)
Harap tuliskan penyakit yang pernah Saudara derita (tipus, sesak napas, epilepsi, dll.) (jika ada)

11. What vehicle that you have? / Kendaraan yang Saudara miliki?

12. Are you willing to be on duty outside city / business trip? / Apakah Saudara bersedia melakukan perjalanan dinas ke daerah atau luar negeri?

13. Are you willing to be placed outside the city? / Apakah Saudara bersedia ditempatkan di kota lain?

14. Are you willing working over time, during the weekend or holiday? / Apakah Saudara bersedia bekerja lembur, akhir pekan atau saat libur nasional?

15. Please provide us with your expected salary and benefit! / Tolong tuliskan gaji dan benefit lain yang Saudara harapkan!

16. Please mention two parties that can give recommendation for you as your professional references!
Tolong tuliskan 2 orang yang dapat memberikan rekomendasi atas pengalaman kerja dan keprofesionalan Saudara!
1.
2.

17. Please provide us with additional information which you think is important and helps us in taking a decision on your application!
Tuliskan informasi tambahan yang dapat menjadi pertimbangan bagi PT. Royal MedPro atas lamaran kerja Saudara!

I declare that the statements made by me in this application are true, and that I have not with fully suppressed any materials facts. A false statement or
dishonest answer to any question may be grounds for my immediate discharge from employment with PT. Royal MedPro. /
Saya menyatakan bahwa keterangan yang dibuat oleh saya di dalam formulir lamaran kerja ini benar dan bahwa tidak ada
hal-hal yang disembunyikan dengan sengaja. Keterangan yang tidak benar atau jawaban yang tidak jujur terhadap segala pertanyaan dapat mengakibatkan
pemutusan hubungan kerja dengan seketika antara saya dengan PT. Royal MedPro.

Applicant's signature / Tanda tangan pelamar kerja

Page 4 of 5
________________________ Date / Tanggal____________________

Page 5 of 5