CONFIDENTIAL

FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN

EMPLOYMENT APPLICATION

Jabatan yang dilamar / Position Applied : _____________________________________

(1) DATA PRIBADI / PERSONAL INFORMATION

Nama Lengkap / Full Name

Nama Panggilan / Nick Name
Alamat / Address

No. Telepon / Phone No. Mobile Ph.

TTL / Place, Date of Birth Usia / Age
Status Pernikahan / Marital Status Male/Female
Kewarganegaraan / Nationality
Agama / Religion
E-mail
Media Sosial / Social Media
SIM / Valid Driving License YES NO Jenis / Class

(2) KONDISI KESEHATAN / HEALTH

Rabun Jauh / Short Sighted Rabun Dekat / Long Sighted

Sakit keras yang penah dialami /

Other serious illness (state illness and period)

Penyakit bawaan /
Congenital defect / sickness

(3) DATA KEUARGA / FAMILY INFORMATION

Nama Hubungan Keluarga Usia Pendidikan Pekerjaan No. Telepon

Name Relation Age Education Occupation Phone Number
Ayah / Father
Ibu / Mother
Pasangan / Spouse
Saudara/Anak/Siblings/Children
Saudara/Anak/Siblings/Children
Saudara/Anak/Siblings/Children

Jumlah Anak / No. of children Usia Anak / Age of each children

FO/HRGA/HRD/INT/008
1 dari 5
Rev.04 // 280322
 (4) PENDIDIKAN FORMAL / EDUCATION

Sekolah Dasar Bidang Studi Dari (tahun) – s/d

Primary School Qualifications / Subjects Attained From (year) - to

Sekolah Menengah Bidang Studi Dari (tahun) – s/d

Secondary School / High School Qualifications / Subjects Attained From (year) - to

Universitas Bidang Studi Dari (tahun) – s/d

University Qualifications / Subjects Attained From (year) - to

PENDIDIKAN TAMBAHAN / OTHER TRAINING

Kursus / Pelatihan Penyelenggara Bidang Tahun

Type of Course Institution Qualifications Year

(5) PENGUASAAN BAHASA ASING / LANGUAGES & DIALECTS

Indicate Slight / Fair / Fluent

Bahasa / Languages & Dialects
Speak Read Write

(6) PENGALAMAN ORGANISASI / ORGANIZATION EXPERIENCE

Kegiatan / Activities (Social / Politic / Professional, etc.) Year City Occupation

FO/HRGA/HRD/INT/008
2 dari 5
Rev.04 // 280322
 (7) INFORMASI TAMBAHAN / OTHER INFORMATION

HOBI / LEISURE INTERESTS * TEMPAT TINGGAL / HOUSING * OWN VEHICLES *

Olahraga / Sport Milik Sendiri / Own Sepeda Motor / Motorcycle
Kesenian / Art Orang Tua / Family Own Mobil / Car
Membaca / Reading Sewa / Lease
Lainnya / Others ………………

(8) PENGALAMAN KERJA / EMPLOYMENT HISTORY

[ Dimulai dari pekerjaan saat ini (terakhir) / Start with your present (or last) employer ]

A.
Nama Perusahaan / Name of Company
Alamat / Address Tel. No.
Jenis Usaha / Type of Business
Jabatan / Position Held Dari Tahun / Sampai
From Tahun / To
Gaji Awal / Gaji Terakhir / Bonus
Starting Salary Latest Salary
(termasuk komisi / including commission)
Transport / Car Allowance Car Provided YES NO

Perumahan / Housing Allowance Housing Provided YES NO

Lainnya / Other Fringe Benefits
Cuti Tahunan / Annual Leave
Uraian Pekerjaan / Job Description

Alasan berhenti / Reason for Leaving

B.
Nama Perusahaan / Name of Company
Alamat / Address Tel. No.
Jenis Usaha / Type of Business
Jabatan / Position Held Dari Tahun / Sampai Tahun /
From To
Gaji Terakhir / Last Remuneration
(including commission & bonus)
Uraian Pekerjaan / Job Description

Alasan berhenti / Reason for Leaving

FO/HRGA/HRD/INT/008
3 dari 5
Rev.04 // 280322
C.
Nama Perusahaan / Name of Company
Alamat / Address Tel. No.
Jenis Usaha / Type of Business
Jabatan / Position Held Dari Tahun / Sampai Tahun /
From To
Gaji terakhir / Last Remuneration
(including commission & bonus)
Uraian Pekerjaan / Job Description

Alasan berhenti / Reason for Leaving

(9) REFERENSI / REFERENCES

(Sebutkan dua referensi, kerabat tidak disertakan / List two references below, relatives should not be included)

Nama Alamat & No. Telepon Periode Pekerjaan

Name Address & Telephone Period Known Occupation

(10) Apakah ada anggota keluarga Anda yang bekerja di HALDIN? YES NO

Do you have any member of your family working in the HALDIN?

Jika ADA, mohon disebutkan / If YES, please indicate:

Nama / Name :
Jabatan / Position :
Perusahaan / Company :

(11) Apakah Anda memiliki bisnis (sebagai pemilik, mitra, pemegang saham atau agen) ? YES NO

Are you involved in any business as a proprietor, partner, shareholder or agent?

Jika IYA, mohon dijelaskan / If YES, please provide details:

(12) Apakah Anda pernah dihukum karena tindak pidana? YES NO

Have you ever been convicted of a criminal offence?

Jika IYA, mohon disebutkan / If YES, state nature:

FO/HRGA/HRD/INT/008
4 dari 5
Rev.04 // 280322
(13) Apakah Anda siap jika ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia? YES NO

Are you prepared to be posted anywhere in Indonesia?

Jika TIDAK, mohon dijelaskan siap ditempatkan dimana / If NOT, please specify where you would consider posting:

(14) Gaji yang diharapkan / Kapan Anda bersedia bekerja /

Remuneration expected Earliest available date

(15) Dalam keadaan darurat siapa yang dapat dihubungi? /

Named contract person in case of emergency?

Nomor telepon yang dapat dihubungi?/

Phone Number?

Hubungan dengan orang tersebut? /

Relationship?

Saya menyatakan bahwa informasi yang diberikan di atas adalah benar dan lengkap dalam segala hal. Saya memahami
bahwa setiap pernyataan yang salah atau penghilangan informasi dapat dianggap cukup untuk penarikan tawaran atau
pemecatan berikutnya dari pekerjaan
I declare that the information provided above is true and complete in all aspects. I understand that any misrepresentation
or omission of information may be considered sufficient for withdrawal of an offer or subsequent dismissal from
employment.

Tanda Tangan / Signature

Tanggal / Date

Note and Comments by Recruiter

Status Proses Seleksi Tanggal / Date

Status of selection process (Diisi oleh Recruiter / (fulfilled by Recruiter)
Psikotes / Psychotest
Wawancara HR / Interview by HR
Wawancara User / Interview by User
Surat penawaran kerja /Offering Letter
Tes Kesehatan / Medical Check Up
Tanggal bergabung / Join Date

Note: * Berikan tanda  untuk informasi yang sesuai / Kindly tick  for the appropriate information

FO/HRGA/HRD/INT/008
5 dari 5
Rev.04 // 280322