Form No.

:
Tgl terbit :
FORM APLIKASI PELAMAR Revisi :1
APPLICATION FORM Tanggal Revisi : 16 Agustus 2021

Nama Lengkap / Full Name : ______________________________

Nama Panggilan / Nick : ______________________________

Name

Jenis Kelamin / Sex : ______________________________

Kewarganegaraan / : ______________________________
Nationality

Alamat Lengkap : Notice Periode :

sesuai KTP/ ID
Address

Alamat Lengkap saat ini : Handphone :

Tempat & Tgl. Lahir / Place & Date of Birth : Agama / Religion : Gol Darah / Blood Type :

Status Perkawinan / Marital Status : Tinggi Badan / Height : No. KTP / Identity Number:
 Belum Menikah / Unmarried
 Menikah / Married.
Berat Badan / Weight No. NPWP/ Tax Number:
 Duda – Janda / Widow

Status Kepemilikan Rumah / Housing Status :
Sejak / Since : ____________________
 Milik Sendiri / Own House
 Milik Keluarga / Family House
 Sewa / rent
Status Kepemilikan Kendaraan / Vehicle Status :
Jenis / Type : Spd Motor / Motorcycle ~ Mobil / Car*
 Milik Sendiri
 Sewa / rent

Nama Orang Tua / Parents Umur / Pendidikan / Education Pekerjaan / Occupation

Age

Nama Saudara Sekandung / Umur /

Pendidikan / Education Pekerjaan / Occupation
Brothers or Sisters Age

1.
2.
3.
4.
5.

Revisi 1 – 16 Agustus 2021 1 /5

 Nama Suami / Istri / Umur /
Pendidikan / Education Pekerjaan / Occupation
Husband or Wife name Age
1.
2.
3.
4.

Umur /
Nama Anak / Children Pendidikan / Education Pekerjaan / Occupation
Age
1.
2.
3.
4.

Tahun / Year Nama Sekolah / School Lulus Tahun /

Pendidikan / Education Name Graduated on
Dari/From Sampai/Until

RIWAYAT KESEHATAN / Medical Record

Tanda-tanda khusus bekas Jahitan / Tatoo Special Signed / Post Surgery / Tatoo
Cacat Badaniah / Handicap
Pernah menderita sakit parah : Paru/Jantung/Thypus/Cholera/Ginjal/Hati *) :

Dirawat di rumah sakit :

Jenis Penyakit / Type of Deseaseas Waktu / Time Rumah Sakit & Kota / Hospital & City

KEGIATAN ORGANISASI / Organizational Activity

a) Organisasi Pelajar, Mahasiswa, Sospol, Massa, Serikat Pekerja / Organization of Student, Social political or
Union
Nama Organisasi / Organizational Name Waktu / Time Jabatan / Designation - Title
1.
2.
3.
b) Organisasi Profesi / Professional Organization
1.
2.

KURSUS, WORKSHOP, SEMINAR, KONPERENSI / Course, Workshop, Seminar / Conference

Nama Kegiatan / Activity Name Waktu / Time Penyelenggara, Tempat / Organizer,
Country
1.
2.
3.
4.

Revisi 1 – 16 Agustus 2021 2 /5

NAMA DAN NOMOR HP/TELEPON KELUARGA YANG BISA DIHUBUNGI (EMERGENCY CALL)
Nama Hubungan Nomor HP/Telepon
1.
2.

NAMA DAN NOMOR HP/TELEPON REFERENSI PERUSAHAAN SEBELUMNYA

Nama Hubungan Nomor HP/Telepon
1.
2.

KEMAMPUAN BAHASA ASING

Jenis Bahasa Mendengar / Membaca / Berbicara / Menulis / Writing
Listening Reading Speaking
1.
2.
3.

PENGALAMAN KERJA / Working Experience

Nama Perusahaan / Co. Name Periode / Period Bidang Usaha / Field
1. Posisi / Position:

Gaji/ salary :
Alasan resign / resign reason
2. Posisi / Position:

Gaji/ salary :
Alasan resign / resign reason
3. Posisi / Position:

Gaji/ salary :
Alasan resign / resign reason
4. Posisi / Position:

Gaji/ salary :
Alasan resign / resign reason

Gambarkan struktur organisasi dan posisi anda di tempat terakhir / Draw you last company organization structure

Sebutkan tugas dan tanggung jawab Anda/ Mention your responsibilities :

1. Jumlah Gaji terakhir yang anda terima / Current basic Salary : Rp.
2. Jumlah Tunjangan yang anda terima / Current monthly allowance : Rp.
3. Fasilitas lain yang tidak berupa uang / Others benefit in kind : a)
b)
c)
Apabila ada, Nomor Kepesertaan BPJS TK / If any No. BPJS TK : : a)
: b)
c)

Revisi 1 – 16 Agustus 2021 3 /5

SANAK, SAUDARA, KENALAN di PT Cahaya Riau Mandiri / Relative, Family, or Friend
Nama Department Jabatan Hubungan
1.
2.

PEKERJAAN YANG DI LAMAR / Expectation of Position :

1. Ingin melamar sebagai / Applied for Position First Choice :
Second Choice :
2. Gaji Yang di harapkan / Salary Expectation :
3. Fasilitas lain yang di harapkan / Other Facility :
Expectation

4. Bersedia di tempatkan di Department / Section Mana :  Bersedia / Acceptable

saja / Available to transfer in other Department / :  Tidak Bersedia / Not Acceptable
Section

KUESIONER / QUESTIONNAIRE
Pertanyaan Ya/ Yes Tidak/No Penjelasan /
Explaination
Apakah pernah melamar di group perusahaan? Kapan dan sebagai
apa? Have you ever applied in our company? When? and what
position?

Selain di sini, Apakah saat ini sedang melamar di perusahaan lain? Di

mana dan sebagai apa? Are you applying to other company
currently?

Apakah Anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat bekerja

saat ini? Do you take work contract in your current company?

Apakah Anda memiliki pekerjaan sampingan/part time? Dimana dan

sebagai apa? Do you have part time job? If yes when? and your
position?

Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis? Kapan?

dimana? dan untuk tujuan apa?
Have you ever did psychological test? If Yes, When? Where? and the
purpose of test?

Apakah Anda pernah berurusan dengan polisi karena tindak

kejahatan / kapan? dan apa penyebabnya? Have your ever cases with
police? If yes, when? what cases?
Apakah Anda pernah dihukum? Apa penyebabnya? Kapan?
Have you ever stay in police jail? If yes, When? Why?

Apabila Anda diterima, bersediakah Anda ditugaskan ke luar kota?

If you are accepted, are you available to have business trip in out of
town?
Apabila Anda diterima, bersediakah ditempatkan di luar kota? If you
are accepted, are you available to have duty / transfer out of town?

Sebutkan kelebihan diri anda! Mention your strength points !

Sebutkan kelemahan diri anda! Mention your weakness that you

want to improve!

Revisi 1 – 16 Agustus 2021 4 /5

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
1. Seluruh keterangan yang termuat di dalam formulir ini adalah benar dan lengkap, tidak ada yang
disembunyikan, dan diisi dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
2. Apabila di kemudian hari keterangan yang saya berikan di dalam formulir ini ditemukan tidak benar, tidak
lengkap, dan ada yang disembunyikan kebenarannya, maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia dan apabila
ditemukan ketika saya sudah menjadi karyawan PT CAHAYA RIAU MANDIRI maka saya bersedia untuk
dikeluarkan dari PT CAHAYA RIAU MANDIRI dengan secara serta merta dan mengesampingkan masa kerja
yang telah dijalani dengan tidak menuntut dan membebaskan PT CAHAYA RIAU MANDIRI dari pemberian
tunjangan, kompensasi, dan/atau hal lain yang sejenisnya;
3. Apabila saya diterima menjadi karyawan PT CAHAYA RIAU MANDIRI, saya bersedia untuk mematuhi dan
menjalani setiap peraturan, ketentuan, dan instruksi yang berlaku di lingkungan kerja PT CAHAYA RIAU
MANDIRI; dan

Demikian pernyataan ini saya berikan dan tandatangani dengan penuh rasa sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

I undersigned below, declare that :

1. All the statements stated herein is true and complete, clear, and made under consciousness and without
any constraint from any party;
2. In the event of my statement herein is found not true, incomplete, and hide the truth, I agree to be imposed
sanction in accordance with the applicable laws and regulation in Indonesia and if it has been found when
I have became the employee of PT CAHAYA RIAU MANDIRI then I agree to be terminated from PT CAHAYA
RIAU MANDIRI immediately and waive the work period that I have been executed without any claim and
release and discharge PT CAHAYA RIAU MANDIRI from granting allowance, compensation, and/or any other
form;
3. In the event of I have been accepted as the employee of PT CAHAYA RIAU MANDIRI, I agree to obey and
execute every applicable regulations, stipulations, and instruction in PT CAHAYA RIAU MANDIRI; and

Therefore, this statement I stated and signed under full consciousness and without any constraint from any other
party.

Tanggal : ____________________ Nama dan Tanda Tangan Pelamar : ______________________

*) Pilih salah satu / please choose one **) Diisi oleh perusahaan / Fill in with PT CAHAYA RIAU MANDIRI

Revisi 1 – 16 Agustus 2021 5 /5