Photo 4x6 cm

EMPLOYMENT APPLICATION FORM

PERSONAL INFORMATION
1. IDENTITAS DIRI/PERSONAL DETAILS

Nama Panggilan/Nickname : Nama Nama Lengkap/Full Name :

Keluarga/Family
Name :

Jenis Kelamin/ TTL/Place and Date of Agama/ No. NPWP : NIK / ID Number :
Sex : Birth : Religion :

Status Perkawinan/ Tinggi badan/ Berat Badan/ Golongan Darah/

Marital Status : Height (cm) : Weight (kg) : Blood Type:

Alamat Sesuai KTP/Address based on ID Card

No rumah/House Jalan/Street : Kelurahan/Sub- Kecamatan/District :

Number : district :
Kota/City :

Alamat Tempat Tinggal Sekarang/Present Address

No rumah/House Jalan/Street : Kelurahan/Sub- Kecamatan/District :

Number : district :
Kota /City :

No. Telp Rumah/Telephone : No. Hp/Mobil Phone :

Kerabat yang dapat dihubungi saat terjadi kecelakaan/Emergency Contact

Nama/Name : No. Tlp/Phone Number : Hubungan dengan

Anda sebagai/
Relationship Status :

PT SURYA BUANA LESTARIJAYA

Komplek Gading Bukit Indah Blok J No. 07, Jalan Bukit Gading Raya,
RT018 RW 008, Kelapa Gading, Jakarta Utara 14240
Email: suryabuanalestarijaya@gmail.com
2. KELUARGA INTI/MAIN FAMILY

Hubungan/ Nama Lengkap/ Usia/ Pendidikan/ Pekerjaan/ Keterangan/

Relationship Full Name Age Education Job Additional
Information
Suami/Istri
Husband/Wife
Anak Pertama/
First Child
Anak Kedua/
Second Child
Anak Ketiga/
Third Child
Anak Keempat/
Fourth Child

3. SUSUNAN KELUARGA/EXTENDED FAMILY

Hubungan/ Nama Lengkap/ Usia/ Pendidikan/ Pekerjaan/ Keterangan/

Relationship Full Name Age Education Job Additional
Information
Ayah/Father
Ibu/Mother
Anak Kedua/
Second Child
Anak Ketiga/
Third Child
Anak Keempat/
Fourth Child
Anak Kedua/
Second Child

4. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING/FOREIGN LANGUAGE SKILLS

Bahasa/Language Menulis/Writing Berbicara/Speaking

1. Bahasa Excellent Good Poor Excellent Good Poor
Inggris/English
2. Others* ....... Excellent Good Poor Excellent Good Poor

PT SURYA BUANA LESTARIJAYA

Komplek Gading Bukit Indah Blok J No. 07, Jalan Bukit Gading Raya,
RT018 RW 008, Kelapa Gading, Jakarta Utara 14240
Email: suryabuanalestarijaya@gmail.com
5. PENDIDIKAN/EDUCATION

Lulus Tahun/ Nama Lembaga Di Kota/ Dibiayai oleh/

Graduate Year Pendidikan/ City Funded by
Name of Educational
Institution
SMP/Junior
High
SMA/Senior
High
D3/Associate’s
Degree
S1/Bachelor’s
Degree
S2/Master’s
Degree

6. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI/TRAINING THAT HAS BEEN PARTICIPATED IN

Tahun/ Nama Pelatihan/ Nama Lembaga Di Kota/ Dibiayai oleh/

Year Training Subject Materials Pendidikan/ City Funded by
Training Organizer

7. KOMPETENSI/COMPETENCY

Silakan Tuliskan keahlian/keterampilan/kompetensi yang Saudara miliki :

Please tell us more about your skill/ability/competency :

8. HOBI/HOBBY

Silakan tuliskan satu atau dua hobby Saudara, dan masih rutin Saudara kerjakan hingga
saat ini :
Please write down your current hobby and interest :

PT SURYA BUANA LESTARIJAYA

Komplek Gading Bukit Indah Blok J No. 07, Jalan Bukit Gading Raya,
RT018 RW 008, Kelapa Gading, Jakarta Utara 14240
Email: suryabuanalestarijaya@gmail.com
9. KEANGGOTAAN PADA KOMUNITAS TERTENTU/MEMBERSHIP OF COMMUNITY

Nama Komunitas/Community Jabatan/Position : Sejak/Joined Date :

Name :

10. PENGALAMAN KERJA/WORK EXPERIENCE (urutkan pengalaman Anda di 3 perusahaan

terakhir dan gambarkan dalam kertas putih struktur organisasi di perusahaan anda
sebelumnya/
please write down the last three company based on your work experience and draw the
organization structure on a paper)

PT/ Dari ... sd.... Sebagai Bisnis Yayasan/ Gaji Terakhir/ Alasan
Company Date started to / Bussiness Previous Salary Keluar/
Ended Job Title Institution Reason for
Leaving
Sd

Sd

sd

11. REFERENSI/REFERENCE (kepada siapa kami boleh mendapatkan data mengenai diri pribadi
anda. Hanya bila Anda bersedia saja dalam memberikan nama dan No Telp/To whom we
may get to know your personal details. Only if you are willing to give names and their phone
number)

Nama/Name No Telp/Phone Number

Nama/Name No Telp/Phone Number
Nama/Name No Telp/Phone Number

12. HARAPAN PRIBADI/PERSONAL EXPECTATION

Gaji yang Fasilitas lain yang Kapan Anda siap Apakah Anda
diharapkan per diharapkan/Other bekerja di tempat bersedia menjalani
bulan/Expected facilities expected : kami/ when are you masa
salary : ready to work at percobaan/Are you
our company? willing to go on
probation?

Apakah Anda Apakah anda Apakah Anda Adakah ambisi

bersedia menjadi bersedia di mutasi di bersedia pribadi Anda saat
karyawan luar daerah/Are you ditempatkan di luar ini/Are there any

PT SURYA BUANA LESTARIJAYA

Komplek Gading Bukit Indah Blok J No. 07, Jalan Bukit Gading Raya,
RT018 RW 008, Kelapa Gading, Jakarta Utara 14240
Email: suryabuanalestarijaya@gmail.com
 kontrak/Are you willing to be posisi yang Anda personal ambitions
willing to be a mutated outside the lamar/Are you at the moment?
contract employee? area? willing to be placed
outside the position
you are applied for?

13. LAIN-LAIN/OTHERS :
a. Apakah Saudara pernah melamar di perusahaan ini
Have you ever applied for this company?

b. Apakah anda sedang melamar di perusahaan lain selain di tempat kami? Jika iya
mohon sebutkan nama perusahaannya?
Are you applying at a company other than ours? If so, please state the name of the
company.

c. Apakah anda memiliki pekerjaan sampingan?jika ya, harap sebutkan

Do you have a side job? if so, please mention.

d. Apakah Anda memiliki kerabat atau kenalan di perusahaan kami? Jika iya sebutkan
namanya dan hubungan dengan Anda
Do you have whether relatives or acquaintances at our company? if so, please
mention their names and relationship with you.

e. Apakah Anda pernah sakit keras dan harus di rumah sakit? Jika Ya, kapan dan dimana?
Have you ever been seriously ill and had to be hospitalized? If yes, when and where
was that?

f. Apakah Anda pernah menjalani pemeriksaan psikologi?

Have you ever taken a psychological evaluation?

g. Apakah Anda pernah terlibat urusan dengan aparat keamanan? Jika ya harap sebutkan
untuk kasus apa
Have you ever got in trouble with the security forces? If so, please mention the case.

h. Apakah Anda pernah terlibat tindakan kriminal?

Have you ever been involved in a crime?

i. Apakah Anda pernah berhubungan dengan Psikiater?

Have you ever been in contact with a psychiatrist?

j. Apakah Anda bersedia dinas ke luar kota?

Are you willing to go out of town for duty?

PT SURYA BUANA LESTARIJAYA

Komplek Gading Bukit Indah Blok J No. 07, Jalan Bukit Gading Raya,
RT018 RW 008, Kelapa Gading, Jakarta Utara 14240
Email: suryabuanalestarijaya@gmail.com
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data atau pernyataan di atas adalah benar dan saya
berani mempertanggungjawabkan kebenarannya dikemudian hari apabila ditemukan data yang
tidak benar. Saya bersedia menerima konsekuensi, termasuk diputuskan hubungan kerja saya
dengan perusahaan sewaktu-waktu tanpa kompensasi apapun, karena kekeliruan saya dalam
memberikan data yang tidak benar atau dipalsukan.

I hereby declare that all of the personal information and statements above are true and I dare to
take responsibility for the truth in the future if any incorrect or mistaken data was found. I am willing
to accept consequents, including the fact that if my working relationship with the company would be
terminated at any time without any compensation, because of my mistake in providing incorrect or
falsified data.

Jakarta, .............................. 20..

Yang menyatakan,

Nama/Name

PT SURYA BUANA LESTARIJAYA

Komplek Gading Bukit Indah Blok J No. 07, Jalan Bukit Gading Raya,
RT018 RW 008, Kelapa Gading, Jakarta Utara 14240
Email: suryabuanalestarijaya@gmail.com
 PT SURYA BUANA LESTARIJAYA
Komplek Gading Bukit Indah Blok J No. 07, Jalan Bukit Gading Raya,
RT018 RW 008, Kelapa Gading, Jakarta Utara 14240
Email: suryabuanalestarijaya@gmail.com
 EMPLOYEE FORM

JOB TITEL :

A PERSONNEL DATA
Name : Bank Account
Date Of Birth : Account No :
Religion : Bank :
Marital Status : KCP :
ID Card Number : Name :
NPWP Number : Uniform
Mobile Phone : Safety Shoes :
Emergency Contact : Trouser :
Address : Shirt :
B EDUCATION BACKGROUD

C MEDICAL RECORD Number Issued Expired

General Medical Checkup
Stool culture
Treadmill
Drug Test
Vaccine Hepatitis
Vaccine Typhoid
D CERTIFICATE COMPETENCY Number Issued Expired
Certificate HACCP
Certificate Penjamah Makanan
Certificate ISO 22000
E OFFSHORE CERTIFICATE Number Issued Expired
Basic Sea Survival
Basic Safety Training
TBOSIET Opito
H2S Opito
F TRAVELING DOCUMENT Number Issued Expired
Seaman Books
Passport

G OFFSHORE EXPERIENCES
Company Vessel / Rig Rank Sign On Sign Off

H OFFSHORE EXPERIENCES INTERNATIONAL

NOTE:
* Lampiran document * Copy NPWP
* Curriculum Vitae ** Scane Passport
* Copy KTP ** Scane Seaman Books
* Copy Kartu Keluarga ** Scane Food Handler
* Copy Akte Kelahiran / Ijazah **** Scane Certificate HACCP
* Photo 3x4 = 4lbr ** Scane Medical checkup - Vallid
* Fotocopy Buku Rekening ** Scane Vaccine Thypoid - Vallid
*** Copy offshore experiences ** Scane Vaccine Hepatitis A - Vallid
***** Scane Tbosiet - Vallid ** Scane Vaccine Hepatitis B - Vallid
***** Scane H2S - Vallid

PT SURYA BUANA LESTARIJAYA

Komplek Gading Bukit Indah Blok J No. 07, Jalan Bukit Gading Raya,
RT018 RW 008, Kelapa Gading, Jakarta Utara 14240
Email: suryabuanalestarijaya@gmail.com