Anda di halaman 1dari 16

Please complete this form with truthfulness.

Verification may be required. Thank you.

PT. Haldin Pacific Semesta

FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN


APPLICATION FORM

Kode Jabatan yang dilamar


Position Code applied

Jabatan yang dilamar


Position applied

Nama
Name

Tanggal
D a t e (MM/DD/YY)

Lampirkan foto disini dengan format JPG


Besar file maksimum 100Kb
(Ukuran maksimum tinggi 200 pixel dan lebar 160 pixel)

foto 4 x 6

FO/HRD/001-00-010703

Page 1 of 7

FO/HRD/001-00-010703

ni dengan format JPG

ggi 200 pixel dan lebar 160 pixel)

FO/HRD/001-00-010703

FO/HRD/001-00-010703

1 Data Pribadi

Personal Data

Marri Nama Lengkap / Full Name


Singl 0
A
AB Jenis Kelamin / Gender
B
O

Nama Panggilan / Nick Name

Tempat lahir / Place of birth

Tanggal lahir / Date of birth (format: mm/dd/yy)

Alamat (dalam kota)/ Residential Address

Alamat (luar kota) / Address (out of town)

Kota / City

Kota / City

Kode Pos / Postal ID

Nomor Handphone / Cell Phone No.

Kode Pos / Postal ID

Nomor Telepon Rumah/ Phone No.

Nomor Handphone lain/ Other Cell Phone No.

No. KTP / Identity Card No.

Status Pernikahan / Marital Status

Budh No. Keanggotaan Jamsostek / Jamsostek Card No.


Chato
Chris
HinduGolongan Darah / Blood Type
Mosl

2 Data Keluarga

Agama / Religion

Kewarganegaraan / Nationality

Family Identity

Nama Suami/Istri / Spouse Name

Tempat lahir / Place of birth

Tanggal lahir / Date of birth

Pekerjaan / Occupation

Jabatan / Job Title

Nama, alamat kantor / Office name/address

Nomor telepon / Phone No.

Nama / Name

Alamat / Address

Kota / City

Nama anak / Child's name

Kode Pos / Post Code

Tempat lahir / Place of birth

Tanggal / Date

Page 2 of 7

Page 2 of 7

Data Keluarga

Family Identity (Contd.)

Nama Ayah / Father's name

Nama Ibu / Mother's name

Alamat Orangtua / Parents Address

Kota / City

Kode Pos / Postal ID

Nomor telpon / Phone No.

Nomor Handphone / Cellphone No.

Pekerjaan / Occupation

Pekerjaan / Occupation

Saudara adalah anak ke

dari

bersaudara

You are the child of children in your family

Dalam keadaan darurat siapa yang dapat dihubungi

Hubungan dengan orang tersebut / Relationship

Named contract person in case of emergency

Alamat / Address

Nomor telpon rumah/ Fixed Line Phone No.

Nomor Handphone / CellPhone No.


Kota / City

3 Pendidikan Formal
D1
D2
D3
D4
S1
S2
S3

Kode Pos / Postal Code

Educational achievement

Dari - s / d

Sekolah

Lokasi

Bidang Studi

Jenjang

From - to

School

Location

Subject

Grade

4 Pendidikan tambahan / kursus / latihan kerja

Y
N

Training achievement

Dari - s / d

Kursus / pelatihan

Penyelenggara

Lokasi

Sertifikat

From - to

Course / Training

Organizer

Location

Certificate

Page 3 of 7

5 Penguasaan bahasa asing, hobi, aktifitas

Language proficiency, hobby, activity

Fair
Goo

Bahasa

Memahami

Berbicara

Membaca/Menulis

Penilaian

Language

Understanding

Speaking

Reading/writing

Note

Poo
Baik / Good
Cukup / Fair
Kurang / Poor

Hobi dan kegiatan di waktu luang / Hobbies & activities

Surat kabar/majalah yang kerap Anda baca / Newspaper/magazine you always read

Sebutkan bidang/topik yang menarik bagi Anda / Mention your interesting topics

Gangguan kesehatan yang sering dialami / Physical disturbances you often have

Sakit keras yang pernah dialami / Serious illness/injury you've ever had

6 Pengalaman kerja (dimulai dari pekerjaan terakhir)

Working experience (begin with last work)

Bulan/Tahun

Jabatan

Nama, alamat telpon perusahaan

Month/Year

Position

Company's name, address, phone no.

Dari / From

Awal / First

Sampai / To

Akhir / Last

Nama / Name
Alamat / Address
Kota / City

Kode Pos/ Postal ID

Jenis usaha / Business field :

Kode Negara

Jumlah karyawan / No of employee :


Uraian pekerjaan / Job description :

Alasan berhenti / Reason for leaving:

Gaji per bulan / Salary per month (RP):

Tunjangan / Benefits :

Rp0

Page 4 of 7

Kode Region

Telepon / Telephone

Bulan/Tahun

Jabatan

Nama, alamat telpon perusahaan

Month/Year

Position

Company's name, address, phone no.

Dari / From

Awal / First
Akhir / Last

Nama / Name
Alamat / Address
Kode Pos/ Postal

Kota / City
Jenis usaha / Business field :

Kode Negara Kode Region

Telepon / Telephone

Jumlah karyawan / No of employee :


Uraian pekerjaan / Job description :

Alasan berhenti / Reason for leaving:

Gaji per bulan / Salary per month:

Tunjangan / Benefits :

Rp0
Bulan/Tahun

Jabatan

Nama, alamat telpon perusahaan

Month/Year

Position

Company's name, address, phone no.

Dari / From

Awal / First
Akhir / Last

Nama / Name
Alamat / Address
Kode Pos/ Postal

Kota / City
Kode Negara Kode Region

Jenis usaha / Business field :

Telepon / Telephone

Jumlah karyawan / No of employee :


Uraian pekerjaan / Job description :

Alasan berhenti / Reason for leaving:

Gaji per bulan / Salary per month:

Tunjangan / Benefits :

Rp0
Bulan/Tahun

Jabatan

Nama, alamat telpon perusahaan

Month/Year

Position

Company's name, address, phone no.

Dari / From

Awal / First

Sampai / To

Akhir / Last

Nama / Name
Alamat / Address
Kota / City

Kode Pos/ Postal

Jenis usaha / Business field :

Kode Negara Kode Region

Jumlah karyawan / No of employee :


Uraian pekerjaan / Job description :

Alasan berhenti / Reason for leaving:

Gaji per bulan / Salary per month:

Tunjangan / Benefits :

Rp0
Page 5 of 7

Telepon / Telephone

7 Gambarkan bagan organisasi yang menunjukkan posisi Anda di perusahaan saat ini/terakhir
Please describe an organization chart showing your position in your present employment

8 Apakah tujuan dan target karir Anda dalam berkarya ?

9 Gaji dan tunjangan yang Anda harapkan

What is your career objective ?

Expected salary and benefits

Gaji/Salary in Rupiah
Tunjangan/Benefit

10 Kapan Anda dapat mulai bekerja untuk Haldin ?

11 Bersediakah Anda tugas ke luar kota? (Y/N)

When you start working for Haldin ?

Are you willing to be on duty outside the city ?

Y
N

12 Bersediakah Anda ditempatkan di luar kota ?

Are you willing to be placed outside the city ?

13 Sebutkan nama kenalan atau keluarga yang bekerja di Perusahaan ini (jika ada) ?
Please mention your friend or relative who work for this company (if any) ?

Page 6 of 7

Page 6 of 7

14 Sebutkan pihak yang bisa merekomendasikan Anda dan sebagai referensi bagi Anda
Please mention the parties that can give recommendation for you as your professional references
Nama

Alamat kantor

Nomor telpon

Jabatan

Name

Office address

Phone no.

Job title

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi di atas adalah benar. Setiap ketidakbenaran atau
penyimpangan informasi dapat dijadikan dasar untuk menolak lamaran saya. Dalam hal saya telah diterima
bekerja, saya bersedia untuk diberhentikan tanpa ganti rugi apapun dan saya bersedia dituntut sesuai dengan
hukum / undang-undang yang berlaku.

I certify that the information detailed is correct. False or withheld information can be used to refuse this
application or may lead to the termination of my employment with no indemnity or to sue me according to the
regulation / law.

30-Dec-99

Page 7 0f 7

Page 7 0f 7

naran atau
lah diterima
esuai dengan

refuse this
ording to the