FORMULIR APLIKASI KERJA

EMPLOYMENT APPLICATION FORM

Nama Lengkap/Full Name Posisi Yang Diinginkan/Position Applied

Nama Panggilan/Nick Name Kegemaran/Hobbies

Tempat & Tanggal Lahir/Place & Date of Birth Status Pernikahan/Marital Status

Alamat/Address Agama/Religion

Gaji Bersih Yang Diharapkan/Expected Net Monthly Salary

Covid-19 Vaccine /Vaksinasi Covid-19:

a.First Dose/Dosis pertama, b. .Second Dose/Dosis kedua, c .Third Dose / Dosis ketiga

Surat Elektronik/Email: Kapan Anda Bisa Mulai?/When Will You Be Available?

Nomor Telepon Rumah/Phone No. Apakah Anda memiliki kartu BPJS Kesehatan?
Ya/Tidak

Nomor Handphone/Ponsel No.

Apakah Anda bersedia ditempatkan di tempat lain? /Are you ready
to be posted elsewhere?

Tinggi Badan/Height   Cm

BeratBadan/Weight   Kgs. Ya/Yes Tidak/No

Kemampuan Berbahasa Asing / Foreign Language Qualification Beri tanda/Give a mark:

B. Inggris/English Menulis/Writing Bagus/Good Sedang/Fair Tidak Bisa/None
Berbicara/Speaking Bagus/Good Sedang/Fair Tidak Bisa/None

Bahasa Lain/ Menulis/Writing Bagus/Good Sedang/Fair Tidak Bisa/None

Other Language:
Berbicara/Speaking Bagus/Good Sedang/Fair Tidak Bisa/None

KELUARGA/FAMILY Saya anak ke/I am the ______ dari/of ______ berSaudara/children

Keluarga/ Umur/ Pendidikan/ Pekerjaan Sekarang/
Relatives Name/Nama Age Education Current Occupation

Ayah/Father

Ibu/Mother

Kakak-Adik/
Brother/Sister

Pasangan/

Spouse

Anak/Children

1|
PENDIDIKAN UMUM/FORMAL EDUCATION Awali dari tingkat SMU/Start from High School Level.
Tahun/ Nama Sekolah/ Tempat/
Jurusan/Major Ijasah/Degree
Year Name of School Location

KURSUS-PELATIHAN/COURSES-TRAINING
Tahun/ Nama Kursus/ Tempat/ Penyelenggara/ Lama/ Sertifikat/
Year Courses’ Name Location Held By Duration Certificate

PRESTASI/ACHIEVEMENT
Tahun/ Uraian Prestasi/Description of Achievement Tempat/ Penyelenggara/ Keterangan/
Year Location Held By Remarks

KEPRIBADIAN/PERSONALITY
Kelebihan/Strength Kekurangan/Weakness

REFERENSI/REFERENCES
Orang yang bisa memberi gambaran tentang anda/Person who can describe your personality or qualifications.

Nama/Name Posisi/ Alamat/Address No. Telepon/

Position Phone No.

ALAMAT DALAM KEADAAN DARURAT/CONTACT PERSON IN CASE OF EMERGENCY

Hubungan/ No. Telepon/
Nama/Name Alamat/Address
Relationship Phone No.

PENGALAMAN KERJA/EMPLOYMENT RECORDS

Awali dari perusahaan terakhir tempat Anda bekerja/Start with the most current company you were working for.
2|
1. Nama Perusahaan/ Company’s Name Jumlah karyawan/
Total employees 
Bidang Usaha/Line of Business Telepon/Phone

Alamat/Address

Dari/From Sampai/Up to Nama & Posisi Atasan/ Name & Position of Superior
Masa Kerja/Employment
Period (Bln/Thn-Mo/Yr)

Posisi Terakhir/Last Position Gaji Bersih/Net Monthly Salary

Jumlah Bawahan Total
Subordinates 

Lingkup Kerja/Scope of work.

Alasan Berhenti/Reason for leaving

2. Nama Perusahaan/ Company’s Name Jumlah karyawan/

Total employees 
Bidang Usaha/Line of Business Telepon/Phone

Alamat/Address

Dari/From Sampai/Up to Nama & Posisi Atasan/ Name & Position of Superior
Masa Kerja/Employment
Period (Bln/Thn-Mo/Yr)

Posisi Terakhir/Last Position Gaji Bersih/Net Monthly Salary

Jumlah Bawahan/Total
Subordinates 

Lingkup Kerja/Scope of work.

Alasan Berhenti/Reason for leaving

3. Nama Perusahaan/ Company’s Name Jumlah karyawan/

Total employees 
Bidang Usaha/Line of Business Telepon/Phone

Alamat/Address

Dari/From Sampai/Up to Nama & Posisi Atasan/ Name & Position of Superior
Masa Kerja/Employment
Period (Bln/Thn-Mo/Yr)

Posisi Terakhir/Last Position Gaji Bersih/Net Monthly Salary

Jumlah Bawahan/Total
Subordinates 

3|
 Lingkup Kerja/Scope of work.

Alasan Berhenti/Reason for leaving

4. Nama Perusahaan/ Company’s Name Jumlah karyawan/

Total employees 
Bidang Usaha/Line of Business Telepon/Phone

Alamat/Address

Dari/From Sampai/Up to Nama & Posisi Atasan/ Name & Position of Superior
Masa Kerja/Employment
Period (Bln/Thn-Mo/Yr)

Posisi Terakhir/Last Position Gaji Bersih/Net Monthly Salary

Jumlah Bawahan/Total
Subordinates 

Lingkup Kerja/Scope of work.

Alasan Berhenti/Reason for leaving

5. Nama Perusahaan/ Company’s Name Jumlah karyawan/

Total employees 
Bidang Usaha/Line of Business Telepon/Phone

Alamat/Address

Dari/From Sampai/Up to Nama & Posisi Atasan/ Name & Position of Superior
Masa Kerja/Employment
Period (Bln/Thn-Mo/Yr)

Posisi Terakhir/Last Position Gaji Bersih/Net Monthly Salary

Jumlah Bawahan/Total
Subordinates 

Lingkup Kerja/Scope of work.

Alasan Berhenti/Reason for leaving

6. Nama Perusahaan/ Company’s Name

Jumlah karyawan/
Total employees 

Bidang Usaha/Line of Business Telepon/Phone

Alamat/Address

4|
 Dari/From Sampai/Up to Nama & Posisi Atasan/ Name & Position of Superior
Masa Kerja/Employment
Period (Bln/Thn-Mo/Yr)

Posisi Terakhir/Last Position Gaji Bersih/Net Monthly Salary

Jumlah Bawahan/Total
Subordinates 

Lingkup Kerja/Scope of work.

Alasan Berhenti/Reason for leaving

Gambarkan struktur organisasi tempat kerja Anda yg terakhir, lingkari posisi Anda./Describe the latest
company organization structure, circle your position!

Pernyataan/Remarks

5|
 .
1. Saya menyatakan bahwa semua informasi dan 1. I state herewith that all information and statement included
pernyataan yang dimuat dalam Daftar Riwayat Hidup ini in this Curriculum Vitae are made by the truth. Shall any of
dibuat dengan sebenar-benarnya. Jika ada informasi the information is false I accept any legal or disciplinary
yang tidak benar, maka Saya bersedia menerima action up to termination taken by PT. Hexindo Adiperkasa
sanksi atau tindakan hukum atau PHK yang diambil Tbk
oleh PT. Hexindo Adiperkasa Tbk.

2. Saya akan mematuhi seluruh ketentuan perusahaan

PT. Hexindo Adiperkasa Tbk sehubungan dengan proses 2. I will obey entire all the rules of company - PT. Hexindo
rekrutmen, meliputi : Adiperkasa Tbk referring to recruitment process as follows
a. Wawancara :
b. Psikotes
c. Tes Kesehatan a. Interview
b. Psychotest
c. Medical Test
3. Pada saat penandatangan surat konfirmasi penerimaan
pekerja, Saya bersedia untuk membawa sejumlah dokumen
sesuai kebutuhan : 3. At the time of signatory of confirmation letter acceptance’s
a. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai worker, I have the kindness to bring :
b. Slip gaji 3 bulan terakhir (asli) a. Copy of educational certificate and academic transcript
c. Fotocopy surat referensi b. Salary receipt of 3 months latest (original document)
d. Fotocopy KTP & KK c. Copy of reference letter
e. Dokumen pendukung lainnya d. Copy of ID card & KK
e. Supporting documents

4. Apakah Saudara memiliki hubungan kekerabatan atau

pertemanan dengan salah satu Pekerja di PT HAP? 4. Do you have any kinship or friends with our Employee at PT
HAP?
Ya, mohon lengkapi isian di bawah ini :

Nama :............................................................................. Yes, kindly completed the information below :

Posisi :.............................................................................
Lokasi Kerja : ................................................................. Name :......................................................................
Hubungan :...................................................................... Position :...................................................................
Location : .................................................................
Tidak Kinship : ....................................................................

No

Pernyataan Pra-Kerja dan Otorisasi Pencari Pre-Employment Statement and

Search Authorization

6|
 Saya telah membaca formulir ini dengan seksama dan I have read this form carefully and had ample time and
memiliki cukup waktu dan kesempatan untuk mengisi opprotunity to fill in this form. I certify that to the best of my
formulir ini. Saya menyatakan bahwa sepengetahuan saya, knowledge, the foregoing stattements and historical
pernyataan dan informasi historis yang saya berikan information given by me are true and accurate. I understand
sebelumnya adalah benar dan akurat. Saya mengerti jika saya thai if I am employed, any misrepresentation or omission by
bekerja, setiap kekeliruan atau kelalaian akan menjadi alasan me herein will be sufficient cause for dismissal. I also
yang cukup untuk saya diberhentikan dari pekerjaan. Saya warrant and represent that I will keep HCM Group notified
juga menjamin dan menyatakan bahwa saya akan should any change in my entries in this form occur from the
memastikan HCM Group akan diberitahu jika ada perubahan date of notice from your company and the date I am
pada data saya dalam formulir ini yang terjadi sejak tanggal employed.
pemberitahuan dari perusahaan saya sebelumnya dan saat
tanggal saya mulai dipekerjakan.

Dengan ini saya menyetujui, dan memahami bahwa I hereby consent to, and understand that investigative
penyelidikan latar belakang akan dilakukan terhadap saya background inquiries will be made on me ralation to my
terkait dengan pekerjaan. employment.

Selanjutnya, saya mengerti bahwa HCM Group atau agennya Further, I understand that HCM Group or its agents may be
mungkin meminta informasi dan atau laporan dari berbagai requesting information and/or reports from various agencies
instansi yang menyimpan catatan tentang latar belakang saya. which maintain records concerning my background.

Dengan ini saya memberi kuasa dan meminta setiap mantan I hereby authorize and request any present or former
atasan, sekolah, departemen penegakan hukum, lembaga employer, school, law enforcement department, financial
keuangan atau orang lain yang memiliki pengetahuan pribadi institution or other persons having personal knowledge of
tentang saya, untuk diberikan ke HCM Group, wakil atau me, to furnish HCM Group, its representatives or agents
agennya dengan semua informasi yang mereka miliki with any and all information in their possession regarding
mengenai saya sehubungan dengan pekerjaan. Dengan ini me in connection with an application for employment. I
saya melepaskan, mengganti rugi dan membebaskan pihak hereby release, indemnify and hold harmless any party or
atau agen yang tidak memberikan informasi semacam itu dari agency providing such information from any and all claims,
setiap dan semua klaim, kerusakan dan pertanggungjawaban damages and liability arising from the request, use of, or
yang timbul dari permintaan, penggunaan, atau disclosing of such information.
pengungkapan informasi tersebut.

Saya mengerti bahwa informasi mengenai investigasi latar I understand that information of the background investigatin
belakang saya akan dijaga kerahasiaannya sesuai dengan will be maintained confidential in accordance with company
praktik perekrutan perusahaan. hiring practices.

Saya mengerti bahwa Formulir Aplikasi Data Diri ini tidak I understand that this Employment Application Form does
memiliki nilai atas suatu tawaran pekerjaan oleh HCM Group not amount to an offer of employment by HCM Group or
atau perwakilan lain tentang pekerjaan oleh HCM Group atau other representations about employment by HCM Group or
anak perusahaan HCM Group manapun. any of HCM Group’s subsidiaries.

Saya mengerti bahwa pengisian formulir ini bukan

merupakan sebuah tawaran kerja. I understand that completion of this form does not constitute
an offer of employment.

________________________________ ___________________

Tanda Tangan Pelamar/Applicant Signature Tanggal/Date

7|