No.

Dokumen : Form/SPS/HRD/002

DATA PELAMAR Revisi

Tanggal Berlaku
: 04
: 03 November 2022

POSISI YANG DILAMAR :

I. DATA PRIBADI PELAMAR (*) = Coret yang tidak sesuai

Nama Lengkap :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan * Agama :

Tinggi & Berat Badan : cm kg No. HP/WhatsApp :

Status Marital : Belum Kawin / Kawin / Cerai Hidup / Cerai Mati * Email :

No. KTP : No. SIM A / C * :

Kendaraan yang Digunakan : Roda 4 / Roda 2 * Tipe / Merk : Tahun :

Alamat Sesuai KTP :

Alamat Tempat Tinggal :

Status Tempat Tinggal : Milik Sendiri / Milik Orang Tua / Milik Saudara / Kontrak / Kos / Lain-lain * (diisi bila Lain-lain)

Media Sosial : LinkedIn Facebook

Instagram Twitter

Lainnya

II. SUSUNAN KELUARGA (termasuk diri sendiri)

Usia Pendidikan Pekerjaan
Hubungan Keluarga Nama Lengkap L/P
(tahun) Terakhir Nama Perusahaan Jabatan
Ayah

Ibu
Saudara 1.

2.

Pelamar adalah anak ke ____ dari 3.

____ bersaudara
4.

5.

6.

Istri / Suami *
Anak 1.

2.

3.

4.

III. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Tahun
Tingkat Pendidikan Nama Sekolah/Universitas Kota Jurusan Lulus/Tidak IPK
Dari Sampai
SD

SMP

SMA / SMK *

DIPLOMA 1 / 2 / 3 / 4 * Judul Tugas Akhir :

Sarjana (S1) Judul Skripsi :

Magister (S2) Judul Tesis :

 No. Dokumen : Form/SPS/HRD/002

DATA PELAMAR Revisi

Tanggal Berlaku
: 04
: 03 November 2022

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN NON-FORMAL

Ijazah/Sertifikat
Penyelenggara Nama Kursus/Pelatihan Kota Lama Belajar Keterangan
Ada Tidak

V. KEGIATAN ORGANISASI
Periode
Organisasi Jenis Kegiatan Jabatan
Dari (MM-YY) Sampai (MM-YY)

VI. HOBI DAN KEGIATAN DI WAKTU LUANG

1. 4.

2. 5.

3. 6.

VII. KEAHLIAN/KETERAMPILAN
Program Komputer Kemampuan
Microsoft Excel Baik Sekali / Baik / Cukup / Kurang / Tidak Bisa Sama Sekali *

Microsoft Word Baik Sekali / Baik / Cukup / Kurang / Tidak Bisa Sama Sekali *

Microsoft Power Point Baik Sekali / Baik / Cukup / Kurang / Tidak Bisa Sama Sekali *

Lainnya (sebutkan) : Baik Sekali / Baik / Cukup / Kurang / Tidak Bisa Sama Sekali *

Lainnya (sebutkan) : Baik Sekali / Baik / Cukup / Kurang / Tidak Bisa Sama Sekali *

Keahlian/keterampilan khusus lain yang dikuasai (yang berhubungan dengan jabatan yang dilamar):

VIII. PANDANGAN PRIBADI

Sebutkan kelebihan/kekuatan Anda!

(karakter/skill, min. 3 )

Sebutkan kekurangan/kelemahan
Anda! (karakter/skill, min. 3)

Apa saja hal yang ingin Anda capai

dalam jangka waktu 5-10 tahun
mendatang?

Ceritakan pengalaman yang

membuat Anda tertekan (stress) dan
bagaimana Anda mengatasi hal
tersebut!
 No. Dokumen : Form/SPS/HRD/002

DATA PELAMAR Revisi

Tanggal Berlaku
: 04
: 03 November 2022

IX. RIWAYAT PEKERJAAN (diurutkan dari pekerjaan terakhir)

1. Nama Perusahaan :
Jenis Usaha : Jenjang Karir/Jabatan
Alamat Perusahaan : (mulai dari awal masuk hingga akhir)
Dari Sampai
No. Telepon Perusahaan : Jabatan (MM-YY) (MM-YY)

Nama Atasan Langsung :

Nama Direktur :
Jumlah Karyawan :
Jumlah Bawahan yang disupervisi :
Uraian Tugas dan Tanggung Jawab:

Gambarlah Struktur Organisasi yang Memperlihatkan Posisi Anda!

Prestasi/pencapaian yang pernah Anda lakukan dalam perusahaan ini:

Alasan Berhenti :

Anda bekerja di perusahaan ini melalui : ( ) Iklan ( ) Koneksi ( ) Lainnya __________________________________________________

2. Nama Perusahaan :
Jenis Usaha : Jenjang Karir/Jabatan
Alamat Perusahaan : (mulai dari awal masuk hingga akhir)
Dari Sampai
No. Telepon Perusahaan : Jabatan (MM-YY) (MM-YY)

Nama Atasan Langsung :

Nama Direktur :
Jumlah Karyawan :
Jumlah Bawahan yang disupervisi :
Prestasi/pencapaian yang pernah Anda lakukan dalam perusahaan ini:

Alasan Berhenti :

Anda bekerja di perusahaan ini melalui : ( ) Iklan ( ) Koneksi ( ) Lainnya __________________________________________________

 No. Dokumen : Form/SPS/HRD/002

DATA PELAMAR Revisi

Tanggal Berlaku
: 04
: 03 November 2022

3. Nama Perusahaan :
Jenis Usaha : Jenjang Karir/Jabatan
Alamat Perusahaan : (mulai dari awal masuk hingga akhir)
Dari Sampai
No. Telepon Perusahaan : Jabatan (MM-YY) (MM-YY)

Nama Atasan Langsung :

Nama Direktur :
Jumlah Karyawan :
Jumlah Bawahan yang disupervisi :
Prestasi/pencapaian yang pernah Anda lakukan dalam perusahaan ini:

Alasan Berhenti :

Anda bekerja di perusahaan ini melalui : ( ) Iklan ( ) Koneksi ( ) Lainnya __________________________________________________

4. Nama Perusahaan :
Jenis Usaha : Jenjang Karir/Jabatan
Alamat Perusahaan : (mulai dari awal masuk hingga akhir)
Dari Sampai
No. Telepon Perusahaan : Jabatan (MM-YY) (MM-YY)

Nama Atasan Langsung :

Nama Direktur :
Jumlah Karyawan :
Jumlah Bawahan yang disupervisi :
Prestasi/pencapaian yang pernah Anda lakukan dalam perusahaan ini:

Alasan Berhenti :

Anda bekerja di perusahaan ini melalui : ( ) Iklan ( ) Koneksi ( ) Lainnya __________________________________________________

5. Nama Perusahaan :
Jenis Usaha : Jenjang Karir/Jabatan
Alamat Perusahaan : (mulai dari awal masuk hingga akhir)
Dari Sampai
No. Telepon Perusahaan : Jabatan (MM-YY) (MM-YY)

Nama Atasan Langsung :

Nama Direktur :
Jumlah Karyawan :
Jumlah Bawahan yang disupervisi :
Prestasi/pencapaian yang pernah Anda lakukan dalam perusahaan ini:

Alasan Berhenti :

Anda bekerja di perusahaan ini melalui : ( ) Iklan ( ) Koneksi ( ) Lainnya __________________________________________________

X. REFERENSI KERJA (Orang yang bisa memberikan informasi tentang diri Anda)
Nama Lengkap No. Telepon/HP/WhatsApp Nama Perusahaan - Jabatan Hubungan

XI. ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT/MENDESAK

Nama Lengkap No. Telepon/HP/WhatsApp Alamat Hubungan
 No. Dokumen : Form/SPS/HRD/002

DATA PELAMAR Revisi

Tanggal Berlaku
: 04
: 03 November 2022

XII. PERTANYAAN
Pertanyaan Jawaban
Darimana Anda mengetahui adanya lowongan di perusahaan ini?

Apakah Anda pernah melamar di perusahaan/group perusahaan ini sebelumnya? ( ) Pernah

Apabila pernah, kapan dan sebagai apa? ( ) Tidak
( ) Ya
Apakah Anda memiliki teman/saudara yang bekerja di group/perusahaan ini? Sebutkan!
( ) Tidak
( ) Ya
Apakah Anda sedang terikat kontrak dengan perusahaan tempat Anda bekerja saat ini?
( ) Tidak

Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan/part-time? ( ) Ya

Bila ya, dimana dan sebagai apa? ( ) Tidak
( ) Ya
Apakah Anda terlibat/aktif dalam organisasi/serikat? Jelaskan!
( ) Tidak
( ) Ya
Apakah Anda pernah berurusan dengan pihak kepolisian karena tindak pidana/kejahatan lainnya?
( ) Tidak

Apakah Anda pernah melakukan pemeriksaan psikologi/psikotest? ( ) Ya

Bila ya, kapan dan untuk apa? ( ) Tidak
Apakah Anda memiliki atau pernah mengalami:
a. Alergi debu ( ) Ya ______________________________________ ( ) Tidak
b. Alergi lain ( ) Ya ______________________________________ ( ) Tidak
c. Penyakit keturunan/keras/kambuh ( ) Ya ______________________________________ ( ) Tidak
d. Kecelakaan yang menyebabkan cedera ( ) Ya ______________________________________ ( ) Tidak
e. Operasi ( ) Ya ______________________________________ ( ) Tidak
( ) Ya
Apabila diterima, apakah Anda bersedia bekerja lembur atau bekerja di luar jam kerja?
( ) Tidak
( ) Ya
Apabila diterima, apakah Anda bersedia untuk bekerja secara shift?
( ) Tidak
( ) Ya
Apabila diterima, apakah Anda bersedia ditempatkan di luar kota?
( ) Tidak
( ) Surabaya, Jawa Timur ( ) Sragen, Jawa Tengah
( ) Mojokerto, Jawa Timur ( ) Krian, Jawa Timur
Dimanakah lokasi kerja yang Anda harapkan? (dapat dicentang lebih dari 1 pilihan)
( ) Lamongan, Jawa Timur ( ) Subang, Jawa Barat
( ) Lainnya

( ) Ya
Apabila diterima, apakah Anda bersedia untuk melakukan perjalanan dinas ke luar kota apabila diperlukan?
( ) Tidak

Apabila diterima, bersediakah Anda menjalani masa training dan sewaktu-waktu dapat dikeluarkan tanpa syarat apabila ( ) Ya
tidak mampu menunjukkan kinerja yang diharapkan perusahaan? ( ) Tidak
Sebutkan jenis pekerjaan yang Anda sukai!

Sebutkan jenis pekerjaan yang tidak Anda sukai!

( ) Ya
Apakah Anda bersedia menerima pekerjaan/jabatan selain yang Anda inginkan?
( ) Tidak
Perusahaan Posisi/Jabatan Lokasi

Selain melamar di perusahaan ini, dimana lagi Anda melamar pekerjaan saat ini?

Apabila diterima, kapan Anda dapat mulai masuk kerja?

Dengan menandatangani formulir Data Pelamar ini, saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan adalah benar.
Apabila ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.

_______________________ , ___________________________________
Pelamar,

___________________________________________________________
(Tanda Tangan dan Nama Terang)
 No. Dokumen : Form/SPS/HRD/002

DATA PELAMAR Revisi

Tanggal Berlaku
: 04
: 03 November 2022

LAMPIRAN:
RIWAYAT KOMPENSASI DAN BENEFIT (diurutkan dari pekerjaan terakhir)
1. Nama Perusahaan Terakhir :

Perincian (Rp)
Jabatan terakhir di perusahaan Take Home Pay (Rp) Fasilitas yang diperoleh
(Uraikan Gaji Pokok, Tunjangan, Insentif, Komisi, dll)

2. Nama Perusahaan Sebelumnya :

Perincian (Rp)
Jabatan terakhir di perusahaan Take Home Pay (Rp) Fasilitas yang diperoleh
(Uraikan Gaji Pokok, Tunjangan, Insentif, Komisi, dll)

3. Nama Perusahaan Sebelumnya :

Perincian (Rp)
Jabatan terakhir di perusahaan Take Home Pay (Rp) Fasilitas yang diperoleh
(Uraikan Gaji Pokok, Tunjangan, Insentif, Komisi, dll)

4. Nama Perusahaan Sebelumnya :

Perincian (Rp)
Jabatan terakhir di perusahaan Take Home Pay (Rp) Fasilitas yang diperoleh
(Uraikan Gaji Pokok, Tunjangan, Insentif, Komisi, dll)

Gaji yang diharapkan :

Fasilitas yang diharapkan :

Dengan menandatangani formulir Data Pelamar ini, saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan adalah benar.
Apabila ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.

_______________________ , ___________________________________
Pelamar,

___________________________________________________________
(Tanda Tangan dan Nama Terang)