DIISI DENGAN HURUF CETAK

FORMULIR LAMARAN KERJA

I. DATA PRIBADI

Nama Lengkap : Fadhlurrahman

Alamat Lengkap ( Sesuai KTP ) :
Kode Pos 12530
Alamat Lengkap ( Domisili) :
Kode Pos 12530
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Menikah/Belum Menikah/Janda/Duda*)
Nomor KTP :
Telepon/HP :
Email :

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

Tahun Pendidikan
Pendidikan Nama Sekolah Jurusan Kota Keterangan
Dari Sampai
SD - JAKARTA 2003/2004 2008/2009 LULUS
SLTP - JAKARTA 2008/2009 2011/2012 LULUS
SMU BAHASA JAKARTA 2011/2012 2014/2015 LULUS
Akademik/Universitas

III. KURSUS, LOKA KARYA & PELATIHAN

Tahun Piagam/Ijazah
No Nama Kursus Penyelenggara Keterangan
/Lamanya Ada Tidak Ada
1. Hidroponik Dinas Pertanian 3 Bulan V
2. Pengoprasian AutoCAD 2D PPKPI 3 Bulan V Maret - Mei 2019
3. Pengoprasian AutoCAD 2D PPKPi 3 Bulan V Januari - Maret 2022
4. Disain Grafis Prakerja 7 Hari V
5.

IV. INFORMASI PENDIDIKAN

1. Prestasi/karya luar biasa yang pernah Saudara peroleh selama pendidikan (misalnya : juara kelas, lulus cum-laude, juara lomba karya ilmiah, dsb) :
a. Juara 1 Futsal Liga PocariSweet Tingkat SMA , tahun : 2013
b. Juara Harapan penulisan "Baik Buruk Era Digital" , tahun : 2014
2. Pendidikan/Pengalaman di Luar Negeri
a. Tahun ............................, Negara ........................................... , Dalam rangka ..........................................................................................................................
b. Tahun ............................, Negara ........................................... , Dalam rangka ..........................................................................................................................
3. Tulisan/Karya Ilmiah yang pernah Saudara tulis (skripsi,artikel, buku, dsb) :
Membuat Artikel tentang "Baik Buruk Era Digital di Masa Depan"

Bahasa asing dan bahasa daerah Berbicara Menulis Membaca

4.
yang dikuasai Baik Cukup Kurang Baik Cuk Kurang Baik Cukup Kurang
a. Indonesia X X X
b. Inggris X X X
c.
Beri tanda (x) pada kolom pilihan anda

V. RIWAYAT PEKERJAAN

Perusahaan Waktu
No. Jabatan Gaji Alasan Berhenti
Nama Bidang Usaha Dari Sampai
1 PT. Sinar Jernih Sarana Fasilitas Kebersihan GondolaMan Feb 2016 Dec 2017 4.6 Jt Mengupgrade diri
2 PT. Balina Agung Perkasa Distributor Air Kemasan Helper Driver Jan 2018 Jun 2018 5.1 Jt Habis Kontrak

1. a. Gaji terakhir yang Saudara terima : Rp. 5.100.000

b. Tunjangan terakhir yang Saudara terima : Uang Lembur, BPJS
c. Fasilitas terakhir yang Saudara terima :-
d. Jaminan terakhir yang Saudara terima :-
2. Prestasi/Karya luar biasa yang pernah Saudara lakukan selama bekerja :
Menembus Target Pengiriman Selama 2 Bulan di PT Balina Agung Perkasa

VI. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN

1. Keanggotaan dalam perkumpulan/organisasi (Pelajar/Mahasiswa, Politik, Massa, Profesi, dll)

Nama Perkumpulan/Organisasi Jabatan Tempat Dari/Sampai tahun
a. Karang Taruna kelurahan Anggota Kelurahan 2015 - Sekarang
b. Karang Taruna Unit RW Wakil 1 Ketua Unit RW 2018 - Sekarang
c. Karang Taruna Unit RT Ketua Unit RT 2017 - Sekarang
d. Remaja Masjid Penasihat Lingkungan 2014 - Sekarang
2. Hobby : Sepak Bola, Mendaki Gunung, Relawan Tanggap Bencana
3. Surat Kabar dan majalah yang dibaca : Majalah Tempo

Masalah / topik yang diminati untuk dibaca : Apa Saja / Isu yang Sedang Berlangsung
VII. SUSUNAN KELUARGA

1. Saudara tinggal dirumah : a. Sendiri b. Orangtua c. Sewa d. Indekos e. ............................... *)

2. Saudara anak nomor : ............ Dari ........... Bersaudara (laki-laki = .................., perempuan = ..................................... )
3. Orangtua Nama Alamat (L/P) Usia Pendidikan Pekerjaan
Ayah L 60 SMA Wiraswasta
Ibu P 49 SMA IRT

4. Kakak/Adik
1. Adik P 21 Mahasiswa Pelajar
2. Adik P 17 SMA Pelajar
3. Adik P 10 SD Pelajar
4.
5.

5. Suami/Istri *)
Apakah pada satu waktu pernah beristri lebih dari satu? Tidak/Pernah/Masih *)
6. Anak Nama Tempat/Tanggal Lahir L/P Ada/Tidak
1.
2.
3.
7. Ayah Mertua
Ibu Mertua
Alamat Mertua

VIII. HAL-HAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN LAMARAN KERJA

1. Alasan/tujuan Saudara melamar di Perusahaan ini : Alasan saya mwlamar di Perusahaan ini yang pertaman karena saya melihat adanya

2. Lingkungan pekerjaan yang Saudara sukai : a. Kantor b. Pabrik c. Laboratorium d. Lapangan e. Lain-lain
3. Jabatan yang Saudara inginkan :
4. a. Gaji minimum yang Saudara harapkan :
b. Tunjangan yang Saudara harapkan :
c. Fasilitas yang Saudara harapkan :
d. Jaminan yang Saudara harapkan :
5. Apakah Saudara bersedia :
a. Menjalani masa kontrak kerja selama 1 tahun : Ya / Tidak *)
b. Bertugas ke luar kota : Ya / Tidak *)
c. Ditempatkan di luar kota : Ya / Tidak *)
d. Mematuhi segala Peraturan yang berlaku maupun yang akan
dikeluarkan oleh Perusahaan ? : Ya / Tidak
6 Informasi Referensi
No Nama Nomor Telepon Nama Perusahaan Status Hubungan Teman / Atasan Jabatan
1
2
3

IX. KESEHATAN

1. Surat Keterangan Dokter : Ada / Tidak Ada *)

2. Cacat Badaniah : Ada / Tidak Ada *) (Kalau ada, sebutkan : .................................................... )
3. Pernah menderita sakit : a) paru-paru / jantung / typus / kolera / empedu / ginjal / hati / geger otak / jiwa / kelamin *)
b) lainnya : ...................................................................................................................................................................................
4. Pernah dirawat di rumah sakit :
Jenis Penyakit Tanggal Perawatan Nama Rumah Sakit Kota
a. s/d
b. s/d
5. Keterangan terperinci tentang istri dan anak-anak yang pernah/masih menderita sakit (seperti no.3) atau sakit lain :

6. Golongan darah Saudara : (O / A / B / AB *) Tinggi badan : ....................... cm Berat badan : ................... Kg

X. LAIN - LAIN

1. Perbuatan kriminal/kejahatan
a. Pernah diperiksa polisi/jaksa : Tuduhan : .............................................................................................................................
: Tahun : ....................Kota : ..................................................................................
b. Pernah dijatuhi hukuman oleh Pengadilan : Kejahatan : ............................................................................................................................
: Tahun : ....................Kota : .................................................................................
: Hukuman : .............................................................................................................................
c. Pernah ditahan : Oleh : .............................................................................................................................
: Sebab : .............................................................................................................................
: Tahun : ....................Kota : .................................................................................
2. Ketagihan
a. Pernah ketagihan narkotik, seperti ganja, heroin, dan lain-lain : sebutkan : ....................Tahun : .................................................................................
b. Apakah masih merasa ketagihan : sama sekali tidak / kadang-kadang / sering / terus menerus *)
c. Cara penyembuhan yang telah ditempuh : ................................................................................................................................................
d. Apakah masih dalam perawatan : ................................................................................................................................................
e. Pernah ketagihan alkohol : ................................................................................................................................................
f. Apakah masih merasa ketagihan : sama sekali tidak / kadang-kadang / sering / terus menerus *)
3. Pernah berhenti bekerja karena :
a. Melakukan kecurangan/diduga melakukannya
(pencurian, penggelapan, pemalsuan, dsb) : tahun ..............................di : .......................................................................................
b. Melawan atasan atau melanggar peraturan : tahun ..............................di : .......................................................................................
c. Melakukan perbuatan yang merugikan perusahaan : tahun ..............................di : .......................................................................................
d. Bertengkar fisik : tahun ..............................di : .......................................................................................
Sanak saudara dan kenalan di PUTRAMAS GROUP (PT. Prasetya Putramas Mandiri, PT. Pembangunan Putramas Mandiri, PT. Prasetya Putramas Mandiri, PT. Prakasa
4.
Putramas Mandiri, PT. Parama Putramas Mandiri, PT. Tasani Artha Niaga)
 No Nama Jabatan Perusahaan Hubungan
1.
2.
3.
Formulir lamaran kerja ini saya isi sendiri dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya. Apabila keterangan tersebut ternyata mengandung keterangan yang tidak
benar, saya bersedia menanggung semua akibatnya dan saya bersedia menerima keputusan apapun dari perusahaan, meskipun kami sudah bekerja dan mempunyai masa kerja yang cukup
lama. Tanggal :

Tanda-tangan :
*) Coret yang tidak perlu

DIISI OLEH PERUSAHAAN

1. Pelamar diterima / tidak diterima

2. Pelamar diterima dengan status : (a) Pegawai Perjanjian Kerja Waktu Tertentu (PPKWT)
(b) Pegawai Perjanjian Kerja Waktu Tidak Tertentu (PPKWTT), dengan masa percobaan ............. Bulan *)
3. Gaji / upah per bulan :
4. Penerimaan lainnya :
5. Ditempatkan di :
6. Mulai bekerja tanggal :
7. Pimpinan Tim Penguji :
8. Anggota Tim Penguji : 1.
2.

Divisi HR&GA Jakarta, ...........................................................

HR Rekrutment Keputusan penerimaan oleh :

Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
Tanda-tangan : Tanda-tangan :

Dokumen : Tahun 2019