FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM BEASISWA CIMB NIAGA

2020 - 2021

Harap diisi dengan huruf cetak

Jawablah semua pertanyaan

A. Data Pribadi

Nama Lengkap : YEHEZKIEL EDININTA SIMANJUNTAK

Nama Panggilan : KIEL

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Agama : KRISTEN PROTESTAN

Tempat/Tgl lahir : PEKANBARU / 5 JANUARI 2000

Alamat Lengkap : KOMPLEKS PT. RAPP, TOWN SITE 1, CM 162, KEC. PANGKALAN
(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)
KERINCI, KABUPATEN PELALAWAN, RIAU

Telepon/Hp No. : 082284476003

Email : yehezkielsimanjuntak6@gmail.com

No KTP : 1405020501000005

Golongan Darah : (-)

Hobby : BERMAIN FUTSAL, BERNYANYI DAN BERMAIN ALAT MUSIK

Soft skill : KEMAMPUAN BERKOMUNIKASI, KEPEMIMPINAN, KERJA TIM

BAHASA INGGRIS

Universitas : UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Fakultas : ILMU KOMPUTER DAN TEKNOLOGI INFORMASI

Jurusan : TEKNOLOGI INFORMASI

Semester (saat ini) : 5 (LIMA)

IPK Terakhir : 3.63

Formulir Pendaftaran 1
Program Beasiswa CIMB Niaga 2020 - 2021
B. Data Keluarga

Anak ke : 1 dari 2

Susunan Keluarga

Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Keterangan

PAUL PATRICK
Saudara 1 L 16 SMA PELAJAR
SIMANJUNTAK

Saudara 2

Saudara 3

Nama Ayah : LUHUT PARUMA SIMANJUNTAK

Tempat/Tgl. Lahir : SIPAHUTAR / 10 SEPTEMBER 1970

Agama : KRISTEN PROTESTAN

Alamat Lengkap : KOMPLEKS PT. RAPP, TOWN SITE 1, CM 162, KEC. PANGKALAN
(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)
KERINCI, KABUPATEN PELALAWAN, RIAU

Telepon/Hp. : 08127657650

Pekerjaan/Jabatan : KARYAWAN SWASTA / SHIFT COORDINATOR

Alamat Kantor/Perusahaan : PT. RIAU PRIMA ENERGI (RPE), KEC. PANGKALAN KERINCI,

KABUPATEN PELALAWAN, RIAU

Telepon Kantor No. : _____________Fax No._____________Email ______________

Penghasilan per bulan : Rp. 20.000.000 – Rp. 25.000.000

Nama Ibu : KENANTA GINTING

Tempat/Tgl. Lahir : TANAH PINEM / 6 OKTOBER 1969

Agama : KRISTEN PROTESTAN

Alamat Lengkap : KOMPLEKS PT. RAPP, TOWN SITE 1, CM 162, KEC. PANGKALAN
(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)
KERINCI, KABUPATEN PELALAWAN, RIAU

Telepon/Hp : 08127569110

Formulir Pendaftaran 2
Program Beasiswa CIMB Niaga 2020 - 2021
Pekerjaan/Jabatan : KARYAWAN SWASTA / FINANCIAL CONTROLLER

Alamat Kantor/Perusahaan : RIAU FIBER, PT RIAU ANDALAN PULP & PAPER, KEC. PANGKALAN

KERINCI, KABUPATEN PELALAWAN, RIAU

Telepon Kantor No. : _____________Fax No.______________ Email_____________

Penghasilan per bulan : Rp. 20.000.000 – 25.000.000

Pembayaran listrik per bulan : DITANGGUNG OLEH PERUSAHAAN

C. Pendidikan

Jenjang Nama Sekolah Kota Dari Tahun s/d Tahun

PANGKALAN
SD SD MUTIARA HARAPAN 2006 s/d 2012
KERINCI
PANGKALAN
SMP SMP PLUS MUTIARA HARAPAN 2012 s/d 2015
KERINCI

SMA SMA SANTO THOMAS 1 MEDAN 2015 s/d 2018

Universitas UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2018 s/d 2022

Lainnya

D. Organisasi kampus yang pernah diikuti :

NO Nama Organisasi Jabatan Periode

PEMERINTAHAN MAHASISWA FAKULTAS ANGGOTA
1 ILMU KOMPUTER DAN TEKNOLOGI BIDANG RISET 2019 s/d 2020
INFORMASI USU DAN TEKNOLOGI
2

Formulir Pendaftaran 3
Program Beasiswa CIMB Niaga 2020 - 2021
 E. Organisasi luar kampus yang pernah diikuti

No Nama Organisasi Jabatan Periode

ANGGOTA
ITIKOM (UNIT INOVASI TEKNOLOGI
1 BIDANG LOMBA 2019 s/d 2020
INFORMASI DAN KOMUNIKASI)
BISNIS TIK
2

F. Prestasi Akademis dan Non Akademis yang pernah di raih

Tingkat Prestasi
No Nama Prestasi Tahun Penyelenggara (Nasional, Regional/
Internasional)
PESERTA LOMBA BUSINESS IT TEKNIK INFORMATIKA
1 2019 NASIONAL
CASE UMY
FINALIS BUSINESS PLAN
2 2019 BEM TEKNIK UNDIP NASIONAL
COMPETITION
SEMIFINALIS BUSINESS PLAN UKM KEWIRAUSAHAAN
3 2020 NASIONAL
COMPETITION UNIVERSITAS UDAYANA
VIRTUAL SUMMER PROGRAM
4 2020 UNIVERSITI MALAYA INTERNASIONAL
AWARDEE

G. Soft Skill dan Kemampuan Bahasa Asing yang dimiliki

Sertifikasi/
No Jenis Soft Skill/ Bahasa Asing Skala 1 – 10
Nilai/ Score

1 KEMAMPUAN BERKOMUNIKASI 7

2 KEPEMIMPINAN 8

3 KERJA TIM 8

EF SET 71/100
4 BAHASA INGGRIS 8
C2 Proficient

Formulir Pendaftaran 4
Program Beasiswa CIMB Niaga 2020 - 2021
G. Lain-lain

1. Mengapa anda tertarik untuk mengikuti Program Beasiswa CIMB Niaga ?

Jawaban:
Saya tertarik mengikuti Program Beasiswa CIMB Niaga karena melalui program Kejar Mimpi
saya dapat memperluas jaringan saya, bertemu dengan teman-teman baru, menambah
pengalaman dan tentunya dapat membantu saya untuk mengembangkan potensi diri saya
melalui fasilitas yang diberikan nantinya dan mencapai mimpi saya di kemudian hari. Menurut
saya program ini dapat menjadi wadah, kelompok dan lingkungan yang positif bagi mahasiswa
untuk berkembang.

2. Darimana anda mengetahui informasi adanya Program Beasiswa CIMB Niaga?

Jawaban:
Saya mengetahui informasi Program Beasiswa CIMB Niaga dari sosial media yaitu Instagram.
Pada suatu waktu kak Maudy Ayunda membagikan sebuah story dan postingan terkait dengan
program tersebut dan membuat saya tertarik untuk mencari tahu lebih dalam mengenai
program tersebut dan coba mendaftarkan diri saya. Saya juga dapat informasi dari teman
kampus saya yang mendapat informasi dari sebuah akun di Instagram yang membahas tentang
beasiswa dan perkuliahan.

3. Setelah lulus kuliah, apakah Saudara bersedia jika bekerja di CIMB Niaga?
Jawaban:
Saya bersedia bekerja di CIMB Niaga karena saya suka dengan work culture di bank dan CIMB
Niaga merupakan salah satu bank swasta terbaik di Indonesia. Saya juga akan memberikan
kontribusi saya dalam bekerja nantinya sesuai dengan jurusan saya dan bidang yang saya
sedang tekuni yaitu Data Science dan Analytics berkat Program Kejar Mimpi yang memberikan
fasilitas yang sangat lengkap untuk mengembangkan diri, melengkapi senjata saya (soft skills)
untuk siap berada di dunia kerja.

Dengan menandatangani formulir pendaftaran beasiswa ini, saya yang bertandatangan dibawah ini,
menyatakan bahwa data-data yang disampaikan adalah benar dan saya siap untuk
mempertanggungjawabkannya, jika terdapat ketidaksesuaian data.

Jakarta, 20 Agustus 2019

( )
Yehezkiel Edininta Simanjuntak

Formulir Pendaftaran 5
Program Beasiswa CIMB Niaga 2020 - 2021