Foto

FORMULIR PENDAFTARAN 3X4

PROGRAM BEASISWA CIMB NIAGA
2019 - 2021

Harap diisi dengan huruf cetak

Jawablah semua pertanyaan

A. Data Pribadi

Nama Lengkap : DINI SETIYA RATIH

Nama Panggilan : RATIH

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Agama : ISLAM

Tempat/Tgl lahir : SURABAYA, 14 DESEMBER 1998

Alamat Lengkap : JL. BULAK RUKEM TIMUR II J/ NO. 7, RT 003, RW 007,

(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)
KEC. BULAK, KEL. BULAK, KOTA SURABAYA

Telepon/Hp No. : 081230162714

Email : dinisetiyaratih@gmail.com

No KTP : 3578295412980002

Golongan Darah :A

Hobby : Membaca, menulis, nonton, editing, badminton

Soft skill : editing, coding

Universitas : UPN “Veteran” Jawa Timur

Fakultas : Fakultas Ilmu Komputer

Jurusan : Sistem Informasi

Semester (saat ini) : Semester 5

IPK Terakhir : 3.49

Formulir Pendaftaran 1
Program Beasiswa CIMB Niaga 2019 - 2021
B. Data Keluarga

Anak ke : 3 dari 3

Susunan Keluarga

Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Keterangan

Asri Ebtami Kartika

Saudara 1 P 25 D4 Programmer
D

Saudara 2 Dini Setiya Asih P 20 SMA Pelajar/Mahasiswa

Saudara 3 - -

Nama Ayah : SOEBINTO

Tempat/Tgl. Lahir : NGANJUK, 30 DESEMBER 1959

Agama : ISLAM

Alamat Lengkap JL. BULAK RUKEM TIMUR II J/ NO. 7, RT 003, RW 007,

(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)
KEC. BULAK, KEL. BULAK, KOTA SURABAYA

Telepon/Hp. : 081703089355

Pekerjaan/Jabatan : GURU

Alamat Kantor/Perusahaan : Jl. Pantai Kenjeran No.1/ SDN Kenjeran 248 Surabaya

Telepon Kantor No. : 031-3891155 Fax No. 60123 Email sdnkenjeran248@yahoo.co.id

Penghasilan per bulan : Rp. 5.000.000.

Nama Ibu : ____________________________________________________

Tempat/Tgl. Lahir : ____________________________________________________

Agama : ___________________________________________________

Alamat Lengkap : ____________________________________________________

(Nama Jalan, RT, RW/, Kec, Kel, Kota)
____________________________________________________

Telepon/Hp : ____________________________________________________

Pekerjaan/Jabatan : ____________________________________________________

Formulir Pendaftaran 2
Program Beasiswa CIMB Niaga 2019 - 2021
Alamat Kantor/Perusahaan : ____________________________________________________

____________________________________________________

Telepon Kantor No. : _____________Fax No.______________ Email_____________

Penghasilan per bulan : Rp. ________________________________________________

Pembayaran listrik per bulan : Rp. ________________________________________________

C. Pendidikan

Jenjang Nama Sekolah Kota Dari Tahun s/d Tahun

SD

SMP

SMA

Universitas

Lainnya

D. Organisasi kampus yang pernah diikuti :

NO Nama Organisasi Jabatan Periode

E. Organisasi luar kampus yang pernah diikuti

Formulir Pendaftaran 3
Program Beasiswa CIMB Niaga 2019 - 2021
 No Nama Organisasi Jabatan Periode

F. Prestasi Akademis dan Non Akademis yang pernah di raih

Tingkat Prestasi
No Nama Prestasi Tahun Penyelenggara (Nasional, Regional/
Internasional)

G. Soft Skill dan Kemampuan Bahasa Asing yang dimiliki

Sertifikasi/
No Jenis Soft Skill/ Bahasa Asing Skala 1 - 10
Nilai/ Score

G. Lain-lain

Formulir Pendaftaran 4
Program Beasiswa CIMB Niaga 2019 - 2021
 1. Mengapa anda tertarik untuk mengikuti Program Beasiswa CIMB Niaga ?

2. Darimana anda mengetahui informasi adanya Program Beasiswa CIMB Niaga?

3. Setelah lulus kuliah, apakah Saudara bersedia jika bekerja di CIMB Niaga?

Dengan menandatangani formulir pendaftaran beasiswa ini, saya yang bertandatangan dibawah ini,
menyatakan bahwa data-data yang disampaikan adalah benar dan saya siap untuk
mempertanggungjawabkannya, jika terdapat ketidaksesuaian data.

Jakarta, (diisi dengan tanggal dan bulan) 2019

( )
Nama

Formulir Pendaftaran 5
Program Beasiswa CIMB Niaga 2019 - 2021