RAHASIA

DATA PERSONAL
Posisi yang di lamar :

I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : L/P
Tempat / Tgl Lahir :
Agama : Islam Kristen Katholik Budha Hindu Lainnya,
Suku Bangsa :
Kewarganegaraan : WNI WNA
Nomor KTP :
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda Duda
Alamat Rumah : RT / RW : /
Kota : Kode Pos :
Alamat Sesuai KTP : RT / RW : /
Kota : Kode Pos :
Nomor Telepon : Rumah : HP :
Alamat Email :
No. Rek BCA :
Email Facebook/IG :

II. PENDIDIKAN FORMAL

Thn Th Selesai/
Tingkat Nama Sekolah Kota Jurusan Berijazah
Masuk IPK
SMU Ya / Tidak*

D1 / D2 / D3 * Ya / Tidak*

S1 Ya / Tidak*

S2 Ya / Tidak*

III. PENDIDIKAN NON FORMAL/PELATIHAN/KHURSUS

Mulai Selesai
Nama Pendidikan / Program Penyelenggara / Pelaksana Kota
Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn

IV. PENGALAMAN KERJA

Brand/Bidang Masuk Keluar
Nama Perusahaan Jabatan Tgl / Bln / Thn
Alasan Berhenti Gaji Terakhir
Usaha Tgl / Bln / Thn

V. KEHIDUPAN BERORGANISASI/ORGANISASI MASYARAKAT

Sejak Sampai
Nama Organisasi Tgl / Bln / Thn Tgl / Bln / Thn
Kota Kedudukan / Jabatan
VI. KELUARGA INTI / TANGGUNGAN
Hubungan Nama L / P Usia Pendidikan Pekerjaan Jabatan Bidang Usaha
Suami /Istri*
Anak 1
Anak 2

VII. KELUARGA KANDUNG TERMASUK DIRI SENDIRI / ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nama L / P Usia Pendidikan Pekerjaan Jabatan Bidang Usaha
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3

VIII. DATA MINAT DAN KONSEP DIRI

1. Mengapa Anda ingin melamar di perusahaan kami?

2. Sebutkan tiga (3) sifat positif/ kelebihan Anda?

3. Sebutkan tiga (3) sifat negatif/ kekurangan Anda?

IX. RIWAYAT KESEHATAN

Jenis Penyakit Rekam Medis Tindakan Medis Keterangan

X. ALAMAT YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT

Nama Hubungan Nomor Telepon Alamat

XI. REFERENSI
Nama Jabatan Nomor Telepon Alamat Email Hubungan

XII. PENEMPATAN Apakah Saudara bersedia ditempatkan di luar kota? Ya Tidak

XIII. GAJI YANG DIHARAPKAN : Rp.

XIV. RIWAYAT PSIKOTEST

Waktu Tempat Tujuan

Demikian data ini dibuat dan dilengkapi dengan sebenar-benarnya. ,

Apabila terdapat informasi yang dipalsukan pada sebagian atau Tanda Tangan
seluruh dokumen ini , maka saya bersedia untuk mengundurkan diri.