SDM.02-FRM-PP-01/02 Rev.

01

FORMULIR DATA ISIAN CALON PEGAWAI

I. DATA PRIBADI

Nama Lengkap : Ramdhan Wisnu Nugraha No. KTP :

Tempat/Tgl Lahir : Tasikmalaya, 22 Januari 1996 Agama :
Alamat : Jl. Cibeber 1 Kec. Leuwiliang Telp.yg mudah dihubungi :
Telp. Rumah : 0 Cita-cita :
Hand Phone : 0 Hobby :
Status : 0 Olah Raga :
Jenis Kelamin : Laki-laki TB / BB :
Gol Darah : AB SIM : A / B / C
Pendidikan terakhir : S1 Akun Sosmed :

II. DATA KELUARGA

Nama Isteri/Suami : Tempat/Tgl Lahir :

Alamat : Agama :
Telepon : Pekerjaan :
Pendidikan terakhir : Tgl. Pernikahan :

III. DATA ANAK

Nama Tempat/Tgl Lahir Pendidikan

1
2
3

IV. DATA ORANG TUA

Nama Ayah : Umur : Pekerjaan :

Nama Ibu : Umur : Pekerjaan :
Alamat : Telepon :

V. DATA SAUDARA

Nama Umur Hubungan Alamat Pendidikan Pekerjaan

VI. DATA PENDIDIKAN - FORMAL

Tahun Alamat Strata Fakultas/

Nama Sekolah
Masuk Lulus Jurusan

Tanggal Terbit : 30 Juni 2018

 SDM.02-FRM-PP-01/02 Rev. 01

VII. DATA PENDIDIKAN - INFORMAL

Jenis Tahun Lama Pendidikan Alamat Penyelenggara

VIII. PENGHARGAAN

Jenis Tahun Penyelenggara Keterangan

IX. DATA PENGALAMAN KERJA

Tahun Gaji Alamat

Nama Perusahaan Jabatan
Masuk Keluar Pertama Terakhir

X. PENGALAMAN ORGANISASI

Nama Organisasi Tahun Jabatan Alamat Keterangan

XI. STATUS PEKERJAAN

No Uraian Keterangan
1 Jenis pekerjaan yang diinginkan :
2 Jabatan yang diinginkan :
3 Bersedia menerima pekerjaan lain : Ya Tidak Ket :……………………….
4 Bersedia di tempatkan di luar kota : Ya Tidak Ket :……………………….
5 Bersedia masuk shift I (06.00-14.00)
dan atau shift II (13.00 - 21.00) : Ya Tidak Ket :……………………….
6 Gaji yang diinginkan : Rp. ………………..

XII CATATAN LAINNYA (diisi oleh pewawancara)

......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Bandung, …………………… Pewawancara 1, Pewawancara 2, Pewawancara 3,

Tanggal Terbit : 30 Juni 2018

 SDM.02-FRM-PP-01/02 Rev. 01

(……………………………....) (………………………) (……………………) ( ………......… )

Ttd & Nama terang pelamar

Tanggal Terbit : 30 Juni 2018