Dokumen No.

PT. KARUNA KARYANANTA NUSANTARA 0002/MO/FORM/HRGA/X/2018

Revisi Attachment Date

APPLICATION FORM 000 0 Page 10/9/2018

DATA PRIBADI / PERSONAL DATA

Posisi yang dilamar / Position Applied :

Lokasi Tes / Test Location : Foto
3X4
Nama Lengkap (dengan huruf cetak) / Full Name (in block letters) :

Nama Panggilan / Nick Name :

Tempat Tanggal Lahir / Place and Date of Birth :

Agama / Religion :
Suku Bangsa / Ethnic Origin :
Kewarganegaraan / Citizenship :

Alamat KTP / ID Address :

Kota / City : Propinsi / Province :
Kode Pos / Postal Code : Negara / Country :

Nomor Telepon / Phone Number

Rumah / Home :
Telepon Genggam / Handphone :

Alamat Sekarang / Present Address :

Kota / City : Propinsi / Province :
Kode Pos / Postal Code : Negara / Country :
Alamat E-Mail / E-mail Address :

Jenis Kelamin / Sex Golongan Darah / Blood Group

Pria / Male A AB
Wanita / Female B O

KTP / ID Nomor / Number :

Tempat Dikeluarkan / Place of Date :
Tanggal Dikeluarkan / Date of Issue :
Berlaku sampai / Valid to :

SIM / Driving License Nomor / Number :

Tipe / Type : A B C B1 B2

NPWP / Tax ID Nomor / Number :

Terdaftar / Registered since :

BPJS Ketenagakerjaan Nomor / Number :

Hobi dan kegiatan di waktu luang / Hobbies and Activities :

-
-
-

Status Perkawinan / Marital Status

Lajang / Single Menikah / Married
Janda / Widow Duda / Widower Sejak / Since :

Modana Page1 of 4 002/Modana/HRGA/Recruitment

Modana Page2 of 4 002/Modana/HRGA/Recruitment
 Data Keluarga* (diisi jika sudah menikah) / Family* (if Married)
Nama Pasangan / Spouse Name :
Alamat / Address :
Pekerjaan / Occupation :
Tanggal Lahir / Date of Birth :

Anggota Keluarga Lengkap / Family Members

Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Hubungan Keluarga
No
Name Sex Birth Date Relationship
1
2
3
4
5

Nama Orang Tua / Parents Name

- Ayah / Father
Nama / Name :
Tanggal lahir / Birth date :
Pekerjaan / Occupation :

- Ibu / Mother :
Nama / Name :
Tanggal lahir / Birth date :
Pekerjaan / Occupation :

Dalam keadaan darurat harap hubungi / Emergency Contact

Nama / Name :
Tanggal lahir / Birth date :
Alamat / Address :
Nomor Telepon / Phone Number :
Hubungan Keluarga / Relationship :

PENDIDIKAN / EDUCATION
Tingkat Nama Sekolah Dari Sampai Jurusan IPK
Grade Name of School From To Major GPA
SLTA / Senior High School
D3 / Undergraduate
S1 / Graduate
S2 / Post Graduate
Lain-lain / Others

Kursus yang pernah diikuti / Prior Courses

Jenis Kursus Nama Institusi Kota Waktu Sertifikat
Subject Name of Institution City Time Certificate

Modana Page3 of 4 002/Modana/HRGA/Recruitment

 KEAHLIAN / SKILLS

Pengetahuan khusus terkait dengan Bisnis /

Business Knowledge

Aplikasi komputer / Operating System* Kurang … 1 2 3 4 5 6 7 8 9 … Mahir

MS Office :
Auto Cad :
SAP :
Lainnya (Sebutkan) / Others (State) :

Penguasaan bahasa / Languange skill* 1 2 3 4 5 6 7 8 9

English :
Lainnya (Sebutkan) / Others (State) :
Lainnya (Sebutkan) / Others (State) :

*) Beri tanda (V) pada kotak yang sesuai dengan kemampuan Anda

RIWAYAT PEKERJAAN / EMPLOYMENT HISTORY

Tiga pengalaman terakhir / Three latest experience

Dari / From : Lamanya Bekerja / Service Years :

Sampai / To :

Nama Perusahaan / Company Name :

Jenis Usaha / Type of Business :
Jumlah Karyawan / Number of Employee :
Kota / City :
Posisi / Position :
Gaji / Salary :
Alasan Berhenti / Reason of Resignation :
Referensi / Reference :
Nomor Telepon / Phone Number :

Dari / From : Lamanya Bekerja / Service Years :

Sampai / To :

Nama Perusahaan / Company Name :

Jenis Usaha / Type of Business :
Jumlah Karyawan / Number of Employee :
Kota / City :
Posisi / Position :
Gaji / Salary :
Alasan Berhenti / Reason of Resignation :
Referensi / Reference :
Nomor Telepon / Phone Number :

Dari / From : Lamanya Bekerja / Service Years :

Sampai / To :

Modana Page4 of 4 002/Modana/HRGA/Recruitment

 Nama Perusahaan / Company Name :
Jenis Usaha / Type of Business :
Jumlah Karyawan / Number of Employee :
Kota / City :
Posisi / Position :
Gaji / Salary :
Alasan Berhenti / Reason of Resignation :
Referensi / Reference :
Nomor Telepon / Phone Number :

Gaji yang diharapkan / Expected Salary (Gross) : Rp.

Bersedia ditugaskan dan ditempatkan di mana saja dalam wilayah Indonesia : Ya / Yes
Agree to work and located in any part of Indonesia Tidak / No
Alasan / Reason :

Dengan ini saya nyatakan bahwa keterangan di atas benar, dan saya bertanggung jawab penuh atas segala
konsekuensinya / Here by certify that the information given is true. If any misinformation is found, I will be fully
responsible.

Tanggal / Date : Tanda tangan / Signature

( ………………………….. )

Modana Page5 of 4 002/Modana/HRGA/Recruitment