CIF

No.

FORMULIR PENGKINIAN DATA / KNOW YOUR CUSTOMER FORM

DATA PERORANGAN/PERSONAL DETAILS

Nama Lengkap sesuai Kartu Identitas/Full name as stated in ID Card
Nama Depan/ First Name :
Nama Tengah/Middle Name :
Nama Belakang/Last Name :
Identitas/Identity : KTP Paspor
Nomor Identitas/Identity Card No :

Tgl Kadaluwarsa/ ID Expiration Date : e-KTP

Tempat Lahir/Place of Birth :

Negara Lahir/Country of Birth :

Tanggal Lahir/Date of Birth :

Jenis Kelamin/Sex : Pria/Male Wanita/Female

Kewarganegaraan/Nationality : WNI/Local WNA/Foreign ……………………………………….
Status Perkawinan/Marital Status : Lajang/Single Menikah/Married Cerai/Divorce
Nama Pasangan (Suami/Istri)/
:
Spouse Name
Kewarganegaraan Pasangan/Spouse
: WNI/Local WNA/Foreign ……………………………………….
Nationality
Nama Ibu Kandung/
:
Mother’s Maiden Name
Islam Protestan Katholik
Agama/Religion : Hindu Budha Kong Hu Cu

Lainnya (jelaskan)/other (specify) : ……………………………………….

SMP/Junior High SMA (SMK)/Senior High
SD/Elementary School
School School
Pendidikan/Educational : Sarjana (S1)/Under Pasca Sarjana (S2)/Post
Diploma (D3)/Academy
Graduate Graduate
Lainnya (jelaskan)/other (specify) :
Doktor (S3)/Doctoral Degree
……………………….
Nama Ahli Waris/Heir Name :

Hubungan Ahli Waris/Heir Relation :

Nomor NPWP Nomor Identifikasi
Pembayar Pajak Asing/Tax :
Registered No. / Foreign Taxpayer
Identification No (TIN)
Negara Penerbit Nomor Identifikasi
Pembayar Pajak/ TIN Issuance :
Country
Tanggal Register NPWP/NPWP
:
Registration Date

paraf / initial page 1

 CIF
No.

Alamat Sesuai KTP/KTP Address :

Kota/City : Kode Pos/Postal Code :

Provinsi/Province : Negara/Country :

Telepon Genggam/ :
Telepon/Telephone :
Handphone
Faksimili/Facsimile : Email :

Alamat Tempat Tinggal/Residence

:
Address
Kota/City : Kode Pos/Postal Code :

Provinsi/Province : Negara/Country :

Telepon Genggam/ :
Telepon/Telephone :
Handphone
Faksimili/Facsimile : Email :

Alamat Korespondensi/
:
Correspondence Address
Kota/City : Kode Pos/Postal Code :

Provinsi/Province : Negara/Country :

Telepon/Telephone : Faksimili/Facsimile :

DATA PEKERJAAN/EMPLOYMENT DATA

Ibu Rumah
Pelajar/Mahasiswa/Student Tangga/Housewife Wirausaha/Enterpreneur

Pekerjaan/ PNS (BUMN)/Civil Servant TNI (Polri)/TNI (Police) Pensiunan/Retirement

Occupation :
Dosen (Guru)/Lecturer (Teacher) Pegawai Swasta/Private Employee

Lainnya (jelaskan)/other (specify) : ……………………………………….

Nama Perusahaan /
:
Institutional Name
Bidang Usaha (Kegiatan)
Jabatan / Position : :
/ Business Field

Alamat Perusahaan/Company
Address :

Kota/City : Kode Pos/Postal Code :

Provinsi/Province : Negara/Country :

Telepon/Telephone : Faksimili/Facsimile :

Ibu Rumah
Pelajar/Mahasiswa/Student Wirausaha/Enterpreneur
Tangga/Housewife
Pekerjaan Pasangan/ PNS (BUMN)/Civil Servant TNI (Polri)/TNI (Police) Pensiunan/Retirement
Spouse Occupation :
Dosen (Guru)/Lecturer (Teacher) Pegawai Swasta/Private Employee

Lainnya (jelaskan)/other (specify) : ……………………………………….

Nama Perusahaan /
:
Institutional Name
Bidang Usaha (Kegiatan)
Jabatan / Position : :
/ Business Field

paraf / initial page 2

 CIF
No.

INFORMASI REKENING PENAMPUNG DAN REKENING OPERASIONAL

(ESCROW ACCOUNT AND OPERATIONAL ACCOUNT)

REKENING PENAMPUNG / ESCROW ACCOUNT

Nama Bank/Name of Bank :

Cabang/Branch :

Nomor Rekening/Account No. :

Nama Pemilik/Account Name :

REKENING OPERASIONAL / OPERATIONAL ACCOUNT

Nama Bank/Name of Bank :

Cabang/Branch :

Nomor Rekening/Account No. :

Nama Pemilik/Account Name :

paraf / initial page 3