FORMULIR DATA NASABAH PERORANGAN

INDIVIDUAL CUSTOMER DATA FORM

Jenis Aktivitas : Pendaftaran Baru Pengkinian Data Nomor SID :

Account Activities New Application Data Update SID Number

No. Rekening Efek/ Sub Rekening Efek (jika menggunakan Kustodian Sekuritas Mitra) :
Securities/ Sub Securities Account Number (if you use Pegadaian’s Securities Custody Partner)

Nama Depan : Nama Tengah : Nama Belakang :

First Name Middle Name Last Name

Jenis Kelamin : Pria Wanita Tempat Lahir : Tanggal Lahir : - -

Sex Male Female Place of Birth Date of Birth d d m m y y y y

Kewarganegaraan : WNI WNA, mohon sebutkan negara asal

Nationality Indonesian Foreign citizen, please state Country of residence

Tanda Pengenal : KTP Paspor Nomor Identitas : Masa Berlaku :

ID ID Card Passport ID Number Exp. Date Seumur Hidup/ Lifetime

Alamat sesuai Kartu Identitas :

Address as stated in ID

Kelurahan : Kecamatan : Kota/ Kabupaten :

Urban Village Sub-District City/ Regency

Provinsi : Negara : Kode Pos :

Province Country Zip/ Postal Code

Alamat Domisili : Sama dengan diatas

Residence Address Same as above

Kelurahan : Kecamatan : Kota/ Kabupaten :

Urban Village Sub-District City/ Regency

Provinsi : Negara : Kode Pos :

Province Country Zip/ Postal Code

Nomor Telepon : Nomor Ponsel :

Phone Number Mobile Number

NPWP : Alamat Surel :

Tax ID Email Address

Status Perkawinan : Lajang Menikah Duda Janda Nama Suami/ Istri :

Marital Status Single Married Widower Widow Spouse Name

Nama Gadis Ibu Kandung : Nama Ahli Waris :

Mother’s Maiden Name Heir Name

Hubungan dengan Ahli Waris : Suami/ Istri Anak Kandung Orang Tua/ Mertua Saudara Kandung
Heir Relationship Spouse Childrens Parents Siblings

Kerabat Lainnya :
Relatives Others

Latar Belakang Pendidikan : SD SMP SMA/ D1/ D2 D3 S1

Educational Background Elementary School Junior High School Senior High School Academy Degree

S2 S3 Lainnya :
Master Doctoral Others

Pekerjaan : Pegawai Swasta Pegawai Negeri TNI/ Polisi Pensiunan Guru

Occupation Private Employee Civil Servant Armed Forces/ Police Retiree Teacher

Ibu Rumah Tangga, sebutkan pekerjaan Suami :

Housewife, please specify Husband’s occupation

Pengusaha, sebutkan bidang usaha :

Entrepreneur, please specify nature of business

1
 Pelajar, sebutkan pekerjaan Orang Tua :
Student, please specify Parent’s occupation

Lainnya :
Others

Nama Perusahaan :
Company Name

Jabatan : Tanggal Mulai Bekerja : - -

Position Date of Employment d d m m y y y y

Alamat :
Address

Kelurahan : Kecamatan : Kota/ Kabupaten :

Urban Village Sub-District City/ Regency

Provinsi : Negara : Kode Pos :

Province Country Zip/ Postal Code

Nomor Telepon : Nomor Faksimili :

Phone Number Facsimile Number

Jenis Perusahaan : Perusahaan Swasta BUMN Perusahaan Terbuka Yayasan

Type of Company Private Company State Owned Company Public Listed Company Foundation

Koperasi Lainnya :
Cooperation Others

Pendapatan per Tahun : < Rp 10 Juta ≥ Rp 10 Juta - < Rp 50 Juta ≥ Rp 50 Juta - < Rp 100 Juta
Annual Income < Rp 10 Million ≥ Rp 10 Million - < Rp 50 Million ≥ Rp 50 Million - < Rp 100 Million

≥ Rp 100 Juta - < Rp 500 Juta ≥ Rp 500 Juta - < Rp 1 Milyar > Rp 1 Milyar
≥ Rp 100 Million - < Rp 500 Million ≥ Rp 500 Million - < Rp 1 Billion > Rp 1 Billion

Sumber Dana : Gaji Profit Usaha Hasil Bunga Warisan Hibah dari Orang Tua/ Anak
Source of Funds Salary Business Profit Interest Heritage Grant from Parents/ Kids

Hibah dari Suami/ Istri Dana Pensiun Undian Lainnya :

Grant from Spouse Pension Fund Lottery Others

Tujuan Gadai : Produktif Konsumtif Lainnya :

Pawn Objective Productive Consumptive Others

Pemilik Aset : Diri Sendiri Mewakili Pihak Lain

Asset Owner My Self Representing Other Party

Nama Bank : Kode SWIFT : Nomor Rekening :

Bank Name BIC Code Bank Account No.

Nama Pemegang Rekening : Mata Uang :

Account Holder Name Currency

Kepatuhan terkait FATCA dan CRS (Kepemilikan Perusahaan > 10% oleh Pihak/ Warga Negara Amerika atau Negara Partisipan CRS)
Compliance with FATCA and CRS (Company Ownership > 10% by Party/American Citizen or CRS Participating Country)

Tidak Ya, mohon melampirkan Formulir FATCA dan CRS

No Yes, please attach FATCA and CRS Forms

Pihak yang Dapat Dihubungi pada Saat Darurat

Contact in Case of Emergency

Nama Depan : Nama Tengah : Nama Belakang :

First Name Middle Name Last Name

Alamat :
Address

Kelurahan : Kecamatan : Kota/ Kabupaten :

Urban Village Sub-District City/ Regency

Provinsi : Negara : Kode Pos :

Province Country Zip/ Postal Code

2
Nomor Telepon : Nomor Faksimili :
Phone Number Facsimile Number

Hubungan : Suami/ Istri Anak Kandung Orang Tua/ Mertua Saudara Kandung Kerabat
Relationship Spouse Childrens Parents Siblings Relatives

Lainnya :
Others

Alamat Surat Menyurat

Correspondence Address

Alamat sesuai Kartu Identitas Alamat Domisili Alamat Kantor Lainnya :

Address as stated in ID Residence Address Company Address Others

Bersama ini saya bermaksud menjadi Nasabah dan membuka sub rekening efek di Lembaga Kustodi (jika diperlukan) untuk
penyimpanan surat berharga yang saya miliki/kelola. Sehubungan dengan hal tersebut saya sampaikan data sebagai berikut :
I intend to become Customer and let custody open securities sub-account (if necessary) for my securities administration purposes. Herewith I submit
my legal documents as follows :

KTP Paspor NPWP Dokumen Lainnya (bila ada) :

ID Card Passport Tax ID Other Documents (if any)

PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN NASABAH

CUSTOMER STATEMENTS AND APPROVAL

Dengan menandatangani formulir ini, saya:

1. Menyatakan bahwa semua keterangan, data dan dokumen yang saya berikan terkait dengan formulir ini adalah benar dan akurat
serta merupakan keterangan, data dan dokumen terkini. Apabila keterangan, data dan/atau dokumen yang saya berikan terkait
dengan formulir ini tidak benar dan/atau palsu maka Kustodian berhak menutup rekening saya. Segala resiko yang timbul akibat
kesalahan pemberian keterangan, data dan/atau dokumen oleh saya adalah di luar tanggung jawab PT PEGADAIAN dan
Kustodian.
2. Setuju terhadap segala tindakan PT PEGADAIAN dalam melengkapi informasi dan data-data yang diperlukan dalam pemberian
fasilitas ini melalui pihak-pihak yang bekerjasama dengan PT PEGADAIAN.
3. Setuju terhadap segala tindakan PT PEGADAIAN dan Lembaga Kustodi dalam penggunaan dan pemanfaatan Data dan/atau
informasi pribadi untuk penawaran, promosi produk dan/atau layanan jasa lainnya atau keperluan informasi lainnya serta untuk
memberikan Data dan/atau informasi pribadi kepada pihak ketiga yang tidak terbatas kepada Anak Perusahaan dan Pihak
terafiliasi dari PT PEGADAIAN dan Lembaga Kustodi maupun untuk menjalankan suatu ketentuan Peraturan perundang-
undangan.
By signing this form, I:
1. Confirming that all of the above information, data and documents provided by me related to this form are true, accurate and latest. If the
information, data and/or document provided by me on this application is not true/or false, Custodian has all the right to close my account. PT
PEGADAIAN and Custodian will not be liable for any risk caused by incorrect information, data and/or document provided.
2. Agreed to all acts by PT PEGADAIAN in completing information given and data needed in the provision of this facility through parties who
cooperate with PT PEGADAIAN.
3. Agree to all acts of PT PEGADAIAN and the Custody to use and utilizing Data and/or personal information for offers, promotion of products and/or
other services or other information purposes and to share personal information to the subsidiaries and affiliated parties of PT PEGADAIAN and
the Custody and to carry out a legal action.

Diisi oleh Petugas Pegadaian

Completed by Internal

Verifikasi : Tanda Tangan Kelengkapan Dokumen

Verification Signature Document Completion

Komentar (jika ada) :

Comment (if any)

(Nama dan Tanda Tangan) Diperiksa oleh Disetujui oleh

Name and Signature Checked by Approved by

Tanggal : Tempat :
Date Place

(Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan)

Name and Signature Name and Signature

Tanggal : Tanggal :
Date Date
x