Formulir Pengajuan Multiguna Employee Benefit Program

Ver 2.0
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI (DENGAN HURUF KAPITAL) ISI ATAU BERIKAN TANDA X PADA KOTAK JAWABAN YANG SESUAI
MOHON LENGKAPI INFORMASI BERIKUT
Ya, saya memiliki Rekening Muamalat Tidak, saya belum memiliki Rekening Muamalat
Nomor Rekening :
FASILITAS PEMBIAYAAN
Tujuan Pembiayaan : Pembelian Barang Pembelian Jasa Akad Fasilitas yang diajukan : Murabahah Ijarah Multijasa
Harga Penawaran Penjual : Rp . . . Jangka Waktu Pembiayaan : Bulan
Uang Muka Pemohon : Rp . . . Plafond pengajuan : Rp . .
Jenis Asset Yang Dibiayai : Properti Material Kendaraan Furnitur Jasa Pendidikan
Lainnya
a. Jenis Penjual : Rekanan BMI Non Rekanan BMI No. Telepon Penjual -
b. Nama Penjual :
DATA PEMOHON
Nama Lengkap Sesuai KTP :
Nama Tanpa Singkatan dan Gelar : Jenis Kelamin : L P
Tempat / Tanggal Lahir : / - - dd-mm-yyyy
Kewarganegaraan : WNI Agama : Nomor NPWP :
NIK KTP : (Khusus untuk pengajuan pembiayaan diatas 50 juta wajib mencantumkan nomor dan menyertakan NPWP)

Nama Gadis Ibu Kandung :

Status Perkawinan : Lajang Menikah Cerai
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3
Alamat Sesuai KTP :
R T / R W
Kelurahan Kecamatan
Kab/Kota Provinsi Kode Pos
Alamat Saat ini : Sama dengan KTP Berbeda dengan KTP
(Jika alamat saat ini berbeda dengan KTP, mohon diisi kolom Alamat Tempat Tinggal Saat Ini)
Alamat Tempat Tinggal Saat Ini :
R T / R W
Kelurahan Kecamatan
Kab/Kota Provinsi Kode Pos
Lama Tinggal : Tahun Bulan
Status Tempat Tinggal : Milik Sendiri Milik Keluarga Kontrak/Kos/Sewa Rumah Dinas/Mess Tinggal dgn Saudara
Alamat Surat Menyurat : Alamat KTP Alamat Tinggal Alamat Kantor Alamat Email
No. Telepon Rumah : - No. HP 1 : -
Alamat Email : No. HP 2 : -
KERABAT YANG BISA DIHUBUNGI (TIDAK TINGGAL SERUMAH)
Nama Lengkap :
Alamat Tinggal Saat Ini :
R T / R W
Kelurahan Kecamatan
Kab/Kota Provinsi Kode Pos
No. Telepon Rumah : - No. HP -
Hubungan Dengan Nasabah : Orang Tua Saudara Kandung Anak Kandung Kakek/Nenek Mertua
Paman/Bibi Keponakan Sepupu Ipar Menantu
DATA PEKERJAAN PEMOHON
Jenis Pekerjaan :: Karyawan Profesional
Status Pekerjaan : Karyawan Tetap Karyawan Kontrak Nama Perusahaan :
Jabatan : Lama Bekerja : tahun bulan
Kategori Instansi : Pemerintahan BUMN TNI/POLRI Swasta Asing Swasta Nasional Lainnya_______
Pendapatan per Bulan : Rp Bidang Usaha :
Pembayaran Gaji : Tunai Transfer Bank Nama Bank :
NIK / NIP : Jumlah Karyawan : orang
Alamat Kantor :
Kode Pos :
Kelurahan Kecamatan
Kab/Kota Provinsi
Telepon Kantor : ext Telepon HRD : ext
Informasi Tambahan (Wajib diisi jika kondisi Kantor WFH)
Alamat e-mail HRD :
Alamat e-mail atasan langsung Nasabah: Tlp atasan langsung Nasabah :
DATA KEUANGAN NASABAH
Data Pembiayaan Saat Ini
Nama Lembaga Keuangan :
Jumlah Pembiayaan : Angsuran : dd-mm-yyyy

Rp . . . Rp . . . Jatuh Tempo : - -
 Formulir Pengajuan Multiguna Employee Benefit Program
Ver 2.0
Jenis Pembiayaan Nama Kreditur :
Data Keuangan Nasabah
Penghasilan per Bulan : Rp Biaya Rumah Tangga :

PERNYATAAN NASABAH
Sehubungan dengan data/informasi serta dokumen-dokumen yang saya berikan tersebut di atas, dengan ini saya selaku pemohon pembiayaan menyatakan sebagai berikut:
1. Bahwa semua informasi dan dokumen yang saya lampirkan dalam permohonan ini adalah benar dan apabila terdapat perubahan data dalam aplikasi, saya
wajib segera memberikan informasi terbaru kepada Bank Muamalat.
2. Apabila dikemudian hari terdapat data, informasi, dokumen, identitas diri, keterangan atau sehubungan dengan Formulir Aplikasi ini tidak benar, maka saya bersedia untuk
mempertanggungjawbakannya sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
3. Dengan ini saya memberikan kuasa kepada Bank Muamalat untuk melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data/informasi serta dokumen-dokumen yang saya
serahkan dari sumber maupun dengan cara yang dianggap baik dan perlu oleh Bank Muamalat, termasuk pengecekan terhadap kebenaran rekening ke bank
terkait dan membebaskan Bank Muamalat dari segala tuntutan dari pihak manapun sehubungan pemeriksaan tersebut.
4. Bank Muamalat berhak dan berwenang untuk menolak atau menyetujui seluruh atau sebagian dari jumlah yang saya mohon berdasarkan verifikasi dan analisa
Bank Muamalat.
5. Saya akan menyediakan seluruh biaya-biaya prarealisasi di rekening pribadi atas nama saya yang ada di Bank Muamalat.
6. Seluruh fasilitas pembiayaan Bank Muamalat dilaporkan ke dalam Sistem Layanan Informasi Keuangan (SLIK),
7. Saya menyatakan bersedia dan akan mentaati segala persyaratan dan ketentuan yang berlaku di Bank Muamalat, ketentuan dari Regulator maupun ketentuan
perundangan yang berlaku.
8. Bank dapat melakukan pengkinian data Nasabah pada sistem Bank, menggunakan dan memberikan data dan/atau informasi pribadi saya kepada pihak lain yang
bekerja sama dengan Bank, serta menerima informasi produk dan atau layanan melalui sarana komunikasi pribadi pada jam kerja atau di luar jam kerja.

NASABAH
Tanggal

TANDA TANGAN

UNTUK KEPERLUAN BANK (Diisi oleh Petugas Bank)

Nama Pemberi Referral : Kode Pemberi Referral: No HP:
Program : E B P
Skema EBP : Payroll Finacing Partnership Payroll Payroll Funding Partnership Non Payroll Reguler
Sumber Aplikasi : Direct Sales Perusahaan Rekanan Datang Sendiri Karyawan BMI Lainnya
Kode Referensi Sales : # # # # # # #
Channel SalesAcq Program Event Kode Marketing (SAC) Kode Referral Kode Cabang